Updated 05.10.2021
Los expertos en animales venenosos y envenenamientos, así como en sus tratamientos y aspectos culturales, se esfuerzan por reducir el terrible número de víctimas que estos accidentes provocan entre la población de las regiones tropicales en general y del África subsahariana en particular. Científicos y profesionales del IRD, de la Sociedad Africana de Venimología y sus socios hacen un balance del tema, mientras que la OMS acaba de lanzar una importante iniciativa para reducir a la mitad el número de víctimas de aquí a 2030.
Aunque estos accidentes son poco frecuentes en regiones templadas –y de producirse, están bien controlados por los sistemas sanitarios de los países desarrollados–, los envenenamientos representan un verdadero problema de salud pública en otras partes. En las zonas tropicales en general, donde la fauna venenosa es más densaY las serpientes más grandes, con mayores cantidades de veneno al morder.1 y el contacto con el ser humano más frecuente, y en África en particular, donde todavía hay grandes obstáculos para atender a las víctimas, los envenenamientos suponen un gran lastre. Cada año se producen al menos 6 millones de mordeduras de serpiente, que dan lugar a 2,5 millones de envenenamientosLa mitad de las mordeduras de serpientes venenosas y tres cuartas partes de las picaduras de escorpión son asintomáticas, es decir, la dosis de veneno inyectada es nula o insuficiente para provocar daños.1, cuestan la vida de 130 000 personas y causan más de 200 000 mutilaciones más o menos incapacitantes, que van desde antiestéticas cicatrices hasta amputaciones de miembros. Los escorpiones, aunque tienen menor alcance, son responsables de 1,5 millones de picaduras anuales, que causan 250 000 envenenamientos y 2000 muertes. Pero estas cifras probablemente subestimen en gran medida la magnitud del problema, ya que la mayoría de los accidentes se producen en zonas rurales, lejos de las estructuras y estadísticas sanitarias, y no se comunican a las autoridades sanitarias. Sin embargo, la importancia epidemiológica y socioeconómica de los envenenamientos, sobre todo los relacionados con los ofidios, es tal que la Organización Mundial de la Salud los añadió a la lista de enfermedades tropicales desatendidas en 2017 y propuso una estrategia global para prevenir y combatir esta lacra en 2019. Los especialistas del IRD y de la Sociedad Africana de Venimología se esfuerzan en mejorar el conocimiento sobre el tema y los protocolos de tratamiento, así como en indagar en los aspectos culturales de la relación que existe entre las poblaciones y la fauna salvaje, causantes de grandes reticencias hacia los cuidados biomédicos en África.
Le Cobra cracheur à cou noir - Naja nigricollis -, de la famille des Elapidés, dispose d'un venin mêlant substances cytotoxiques, neurotoxiques et cardiotoxiques.
© Luca Boldrini - Flikr CC
Ante el peligro ofídico
El África subsahariana, el sur de Asia, América Central y del Sur, Australia-Melanesia; toda la zona intertropical está expuesta a una alta incidencia de envenenamientos por mordedura de serpiente. Para hacer frente al peligro ofídico, los expertos han tenido que estudiar todos los factores implicados: las circunstancias de los accidentes, las especies venenosas, las reacciones del organismo ante los distintos venenos, los tratamientos y las complicaciones.
Encuentros fortuitos
Los envenenamientos son, en la mayoría de los casos, el resultado de un enfrentamiento inesperado entre los seres humanos y los ofidios que comparten el campo.
© IRD - Typhaine Chevallier
Los numerosos accidentes que se producen en la zona tropical, desde el Amazonas hasta Papúa y el Sahel, son consecuencia del encuentro de dos protagonistas: un ofidioGrupo de serpientes en sentido amplio venenoso y un ser humano, que se encuentran en el mismo lugar al mismo tiempo. Estos encuentros son fortuitos, pues el ser humano no es presa de ninguna serpiente, y suelen tener que ver con el hecho de que ambos comparten el mismo espacio rural: las serpientes cazan, se aparean, ponen huevos y se dispersan, mientras el ser humano desarrolla sus actividades en el campo o los cultivos. Por lo tanto, no es de extrañar que la mayoría de las víctimas sean trabajadores de entre 15 y 45 años del sector agrícola o pastoralEl 95 % de los accidentes se producen en zonas rurales.1. Y en los países del sur, donde las infraestructuras sanitarias están dispersas en las zonas rurales, esto tiene una gran importancia en la calidad de la atención.
Los humanos no forman parte de la cadena alimentaria de las serpientes: las mordeduras son puramente defensivas!
“En América Latina y Costa Rica, los envenenamientos por mordedura de serpiente son un auténtico problema de salud pública, que afecta a 60 000 y 600 personas al año, respectivamente, principalmente a personas que viven en situación de pobreza y vulnerabilidad social en zonas rurales, incluidas las comunidades autóctonas”, afirma José María Gutiérrez, bioquímico e inmunólogo especializado en envenenamientos de la Universidad de Costa Rica.
Por último, lógicamente, la frecuencia de los accidentes disminuye conforme aumenta la distancia entre habitantes rurales y serpientes: los agricultores occidentales, que trabajan con sus tractores, están poco expuestos. Del mismo modo, en las sociedades mayoritariamente urbanas, los escasos accidentes en los que se ven implicadas las serpientes están más bien relacionados con actividades de ocio al aire libre (deporte, acampada, jardinería) o con la manipulación de reptiles (cría de animales, espectáculos, nuevas mascotas, etc.).
Los temibles vipéridos y elápidos
Echis carinatus, miembro de la familia Viperidae, es una serpiente especialmente peligrosa porque es pequeña y, por tanto, difícil de detectar, nocturna, extremadamente agresiva y con un veneno muy potente.
© Shantanu Kuveskar
De las 3000 especies de serpientes conocidas, 600 son venenosas. Pero la mayoría de accidentes son causados por unas pocas docenas de especies, pertenecientes a dos familias: los elápidos y los vipéridos. Entre los primeros se encuentran las cobras, las mambas, las taimanasSerpientes del género Oxyuranus que se encuentran en Australia y Nueva Guinea, las bongarasSerpientes del género Bongarus, que se encuentran en el sur, sudeste y este de Asia, las serpientes de coral y las serpientes marinas. Estas últimas, entre las que se encuentran varias víboras y serpientes de cascabel, son todas venenosas y tienen colmillos especialmente eficaces para inyectar veneno, que se proyectan hacia delante en el momento de la mordedura. “La proporción de especies venenosas en la población de serpientes varía según el lugar y las condiciones ambientales”, explica Christian Toudonou, especialista del hábitat de los reptiles de la Universidad de Abomey-Calavi (Benín). “En las regiones forestales de África Occidental, por ejemplo, sólo el 20 % de los ofidios son venenosos, frente al 70 % en la sabana”. Dependiendo del grado de sinantropismoGrado de interacción con los seres humanos cercanos, las especies venenosas pueden adaptarse o no a las condiciones medioambientales cambiantes y, por tanto, la amenaza que suponen unas u otras evolucionará según los cambios asociados a las actividades humanas. Algunas proliferan en entornos antropizados, otras desaparecen. Si la amenaza evoluciona, no hay que olvidar que los venenos son, no obstante, temibles armas de caza.
Síndrome cobraico o viperino
La serpiente punta de lanza (Bothrops asper) es responsable del 80% de las envenenaciones en el oeste de Ecuador.
© IRD - Olivier Dangles & François Nowicki
El veneno, cuyo fin es inmovilizar, matar o incluso predigerir parcialmente a la presa para poder engullir de un bocado a animales de gran tamaño, utiliza diferentes mecanismos de acción dependiendo de la familia de serpientes. Los viperinos inyectan a su presa –o al desafortunado trabajador agrícola– un producto citotóxico Tóxico para las célulasresponsable del síndrome viperino. Concretamente, los distintos tipos de enzimasMetaloproteínas, serina proteasas y fosfolipasas A2 1 que contiene el veneno provocarán un edema inmediato y después una necrosis, inicialmente localizada en el punto de la mordedura. Esta forma de digerir los tejidos es la principal causa de incapacidad permanente por envenenamiento, ya que, sin los cuidados adecuados, puede conducir a la amputación del miembro lesionado.“Además de estos ataques focalizados –y que son propios del síndrome viperino–, a menudo hay manifestaciones vasculares y hematológicas tanto a nivel local como en todo el organismo”, explica Sébastien Larréché, médico y biólogo especializado en envenenamientos del Hospital de Instrucción del Ejército de Bégin, en Saint-Mandé, cerca de París. “Las enzimas y ciertas proteínas del veneno dañan las paredes de los vasos sanguíneos, lo que provoca una hemorragia. Además consumen plaquetas y factores de coagulación, especialmente el fibrinógeno, impidiendo detener la hemorragia tanto en el punto de la picadura como en todo el organismo”.
Originaria de las selvas subsaharianas, la víbora gabonesa (Bitis gabonica) tiene los colmillos venenosos más largos y produce la mayor cantidad de veneno de todas las serpientes.
© Romain Duda
El síndrome cobraico, asociado a la mordedura de los elápidos, consiste en trastornos neurotóxicos: las proteínas no enzimáticas del veneno provocan parálisis al actuar sobre las sinapsisZonas de contacto funcional entre dos neuronas o entre una neurona y un músculo para bloquear el paso de la información nerviosa. Una parálisis flácida se apodera del cuerpo, de la cabeza a los pies, provocando una parálisis del diafragma y una parada respiratoria. Y todo ello puede ocurrir muy rápidamente: ¡en tan sólo una hora!
Pero no eso no es todo: dependiendo de la especie o subespecie, algunos venenos pueden combinar varios componentes de los dos síndromes. De este modo, ciertas cobras, por muy elápidas que sean, poseen venenos citotóxicos, y la mordedura de ciertas víboras provoca efectos neurológicos idénticos a los de los elápidos.
Por último, pueden producirse otros trastornos debido al envenenamiento por víboras: fallo hemodinámico –una caída repentina de la presión arterial–, insuficiencia renal transitoria o permanente y lisis muscular que puede extenderse más allá de la zona de la mordedura. Afortunadamente, los científicos y los profesionales sanitarios han desarrollado tratamientos eficaces contra los envenenamientos y sus complicaciones.
Eliminar el veneno
El primer objetivo en el tratamiento del envenenamiento es eliminar el veneno del organismo para detener los efectos nocivos. “Para ello, administramos un antiveneno que contiene fragmentos de anticuerpos dirigidos específicamente contra las toxinas del veneno”, explica Sébastien Larréché. “Estos fragmentos neutralizarán las proteínas del veneno, favorecerán su eliminación del organismo y detendrán los síntomas en curso”.
El tratamiento de una envenenación, en este caso la joven víctima fue mordida por un Echis ocellatus, se basa en primer lugar en la eliminación del veneno del cuerpo mediante la administración de un antiveneno adecuado.
© IRD - Jean-Philippe Chippaux
En realidad, se trata de una especie de carrera contrarreloj, ya que los efectos dañinos de los distintos síndromes son más o menos rápidos: el más rápido es el fallo hemodinámico, la caída de la presión arterial, que se produce en los minutos siguientes al accidente y puede durar varios días. La neurotoxicidad, asociada al síndrome cobraico, produce efectos en una hora. Las manifestaciones vasculares y hematológicas se instalan en cuestión de horas. La necrosis aparece al cabo de un día, pero en realidad la citotoxicidad comienza inmediatamente con el edema de la picadura. En cuanto a los venenos neurotóxicos, si la administración del antiveneno se retrasa, la unión entre los neurotóxicos y los receptores neuronales es tal que el antiveneno no puede separarlos, el paciente debe mantenerse con ventilación artificial hasta que el efecto desaparezca por sí solo: ¡al cabo de varias semanas!
Porque más allá de eliminar el veneno, es importante tratar los síntomas clínicos desencadenados por el veneno: combatir la inflamación, compensar la insuficiencia orgánica, contrarrestar los trastornos de coagulación, eliminar el tejido necrótico, reanimar si es necesario... El tratamiento sintomático es, de hecho, el objeto de un nuevo enfoque para el tratamiento de los envenenamientos.
Atender las reacciones del organismo
“Eliminar el veneno del cuerpo del paciente no es suficiente, o no siempre, para controlar los efectos”, afirma Jean-Philippe Chippaux, médico y herpetólogo de la Unidad Materno-Infantil de Infecciones en Ambientes Tropicales (MERIT) del IRD. “El veneno desencadena un proceso que luego evoluciona por sí mismo, ya sea hacia la necrosis, la parálisis muscular o la hemorragia. Aunque no haya más veneno, estos fenómenos seguirán su curso”. De hecho, los fracasos terapéuticos –que no tienen que ver con la calidad de los antivenenos como se creyó durante mucho tiempo– demuestran que el organismo sigue desarrollando un cierto número de mecanismos de defensa, en última instancia perjudiciales para el organismo, que debemos aprender a tratar de manera específica.
El veneno de ofidios como esta serpiente de cascabel (Crotalus) actúa como desencadenante de procesos internos descontrolados, como los fenómenos inflamatorios.
© CC - Jean Beaufort
“Al igual que la crisis inflamatoria descrita en las infecciones graves por Covid-19, el veneno actúa como desencadenante de procesos internos descontrolados, fenómenos inflamatorios, por ejemplo, trastornos hemodinámicos o renales, y en eso estamos trabajando actualmente”, explica el especialista. “Se están realizando estudios experimentales y clínicos para evaluar el papel que la destrucción de las paredes vasculares por el veneno de las víboras africanas o la intensificación de la respuesta inflamatoria en determinados pacientes puede desempeñar en la necrosis extensa. Buscamos indicadores fiables y tempranos de complicaciones especialmente graves, como la insuficiencia renal o las hemorragias internas. También estamos estudiando los mecanismos responsables de los síndromes hemorrágicos persistentes, lo que permitiría un tratamiento más adecuado y un mejor pronóstico”.
Por supuesto, la rapidez con la que se trate al paciente es determinante en la aparición y gravedad de estos mecanismos endógenos deletéreos. Si un paciente llega tarde al centro de salud, por muchas ampollas de antiveneno que se le administren, puede ser que su estado no mejore significativamente, mientras que una sola ampolla podría haberle curado si se le hubiera administrado pronto. “Por ello, los esfuerzos deben ir más allá del marco técnico para mejorar la disponibilidad de los antivenenos en las regiones con alta incidencia de envenenamientos, así como la calidad de la atención local e incluso la aceptación del tratamiento biomédico por parte de la población, sobre todo en África, donde sigue siendo un gran problema”, afirma Jean-Philippe Chippaux. “Todas estas cuestiones han sido abordadas por la OMS y la Sociedad Africana de Venimología”.
© IRD - Alain Rival
La agroindustria de las plantaciones favorece la proliferación de ciertas serpientes. La incidencia de las envenenaciones puede ser 10 veces mayor entre los trabajadores de este sector que entre los que se dedican a la agricultura tradicional.
Los riesgos de envenenamiento cambian con la antropización
Los humanos y los ofidios no se llevan bien: las serpientes se eliminan o se alejan de los lugares donde aumenta la densidad humana. Y, en la mayoría de los casos, la antropización de los entornos reduce mecánicamente la densidad de las poblaciones de serpientes y la incidencia de los envenenamientos. Por lo tanto, ante la expansión de las actividades humanas en el África subsahariana, debería producirse un descenso significativo del número de accidentes, lo cual no está ocurriendo. Esto sugiere que el crecimiento de la población humana y la adaptación de algunas especies de serpientes se están combinando de tal manera que el número de envenenamientos se está manteniendo. “Algunas especies, incluidas las peligrosas como la cobra escupidora (Naja nigricollis), la cobra del bosque (Naja melanoleuca), la víbora bufadora (Bitis arietans) y la gran víbora del Gabón (Bitis arietans en la sabana y Bitis gabonica y Bitis rhinoceros en la selva), las víboras del género Echis y la mamba verde (Dendroaspis angusticeps), en especial, están notablemente bien adaptadas a los cambios provocados por los humanos los entornos naturales”, explica Christian A. S. Toudonou, experto en ecología de reptiles de la Universidad de Abomey-Calavi (Benín). “Estas especies prosperan allí donde las actividades humanas provocan un aumento del número de presas que componen su dieta más o menos variada: roedores, aves, anfibios y murciélagos”. Así, el desarrollo de una agroindustria de plantaciones y la rápida urbanización del continente, que favorecen la proliferación de presas al proporcionarles un alimento más abundante que en el medio natural, contribuyen a transformar el equilibrio de las poblaciones de ofidios, a menudo en beneficio de especies venenosas como las cobras. En las plantaciones, por ejemplo, su concentración puede llegar a ser de 200 especímenes por hectárea (frente a 10 - 25 en el medio natural), y la tasa de incidencia de envenenamientos puede alcanzar los 2000 por cada 100 000 trabajadores al año, frente a sólo 100 o 200 por cada 100 000 en la agricultura tradicional.
En las ciudades africanas y sus inmediaciones, donde la urbanización horizontal sigue proporcionando espacios adecuados para las serpientes, así como numerosas presas que acuden atraídas por los residuos, el riesgo de ofidios persiste, pero en proporciones mucho menores que en las zonas rurales. En el Magreb, el desarrollo de las poblaciones de escorpiones es particularmente intenso, con una alta incidencia de picaduras. Por último, el cambio climático es favorable para las poblaciones de serpientes, especialmente cuando el entorno es más cálido y húmedo y las presas son más abundantes.
Viviendo en jardines, casas, pueblos e incluso ciudades, los escorpiones son una amenaza doméstica, especialmente para los niños.
© IRD - Olivier Barrière
El escorpionismo, una amenaza doméstica
Los envenenamientos no se producen solo por mordeduras, sino también por picaduras. Este es el caso de los escorpiones... Y pese a que estos artrópodos, presentes desde tiempos inmemoriales, matan mucho menos que los reptiles, el escorpionismo –así se llaman los envenenamientos por picaduras de escorpión– es un problema de salud pública que se toma muy en serio en las sociedades afectadas porque las primeras víctimas son los niños pequeños. La investigación ya ha permitido reducir significativamente la mortalidad en muchas regiones y continúan los ensayos para optimizar el tratamiento de los envenenamientos graves y sus complicaciones específicas.
Hasta en las casas
México, el sur de Brasil y el Amazonas en América, el norte, el este y el sur de África, y Oriente Medio y la India en Asia… el área de distribución de los escorpiones peligrosos es menor que la de las serpientes venenosas.
El Androctonus mauretanicus es una especie específica del sur de Marruecos cuyas picaduras son temidas
© IRD - Max Goyffon & Claude Grenot
Pero la amenaza de estos arácnidos es más insidiosa, ya que se extiende desde las zonas rurales hasta el corazón de las ciudades, e incluso los hogares. “Algunas especies se alimentan de insectos domésticos como las cucarachas, viven en nuestras paredes, dentro de nuestras casas, en los patios y jardines, salen a cazar por la noche, y los accidentes son muy frecuentes en toda la zona tropical y subtropical”, explica Mabrouk Bahloul, médico reanimador y profesor del Hospital Universitario Habib-Bourguiba de Sfax (Túnez).
De hecho, la tasa de incidencia de envenenamiento por escorpión es de 100 casos por cada 100 000 habitantes al año en el Magreb, que es uno de los puntos calientes del escorpionismo en el mundo.
En el Magreb, el escorpionismo es una plaga que también ataca en las ciudades e incluso en los hogares.
© IRD - Thierry Ru
Allí hay cuatro especies especialmente temidas, que se encuentran entre las 1500 inventariadas en todo el mundo y las 15 consideradas potencialmente peligrosas para el ser humano: Androctonus australis, Buthus occitanus, Leiurus quinquestriatus y, más concretamente en el sur de Marruecos, Androctonus mauretanicus. Se caracterizan morfológicamente por unas pinzas finas y una cola relativamente gruesa, con un aparato venenoso en el extremo, consistente en una vesícula, prolongada por un aguijón que permite la inoculación del veneno. Esta inoculación es controlada por el escorpión, pero generalmente se produce debido a un contacto accidental, y a menudo responde a una maniobra defensiva, si la víctima pone el pie o la mano sobre el escorpión, o lo aplasta mientras duerme. De hecho, la mayor parte de las lesiones se localizan en las extremidades de los miembros. Aunque no todas las picaduras son venenosas, la gravedad de las que lo son depende en parte de cada escorpión...
Un veneno complejo
“La toxicidad del veneno del escorpión depende de su composición, que es muy compleja y variable”, señala el especialista. “Además de la especie, la edad, el tamaño, la alimentación del escorpión e incluso la estación del año pueden influir en su peligrosidad”.
El Buthus occitanus es responsable de una gran parte de las envenenaciones por picadura de escorpión en el Magreb.
© IRD - Claude Grenot
Por ejemplo, un escorpión joven, es decir, pequeño, tiene menos veneno para inyectar a sus víctimas. Al contener toxinas que actúan sobre los canales de sodio, potasio y calcioPoros que atraviesan la membrana de ciertas células implicadas en la transmisión de señales eléctricas presentes en las células excitables, así como diversas aminas biógenasMolécula producida en el organismo y que contiene un grupo amina La serotonina, la kinina y la histamina en particular1, sustancias no proteicas y diversas enzimas, el veneno de escorpión puede actuar a tres niveles. Puede alterar el sistema nervioso, actuando directamente sobre la unión neuromuscular de los músculos estriadosMúsculo cardíaco y músculos bajo control voluntario del sistema nervioso central o provocando un aumento de las catecolaminas Compuestos orgánicos que actúan como hormonas o neurotransmisores como la adrenalina, la noradrenalina y la dopaminahasta 40 veces su valor de referencia, en casos extremos. El veneno también puede tener un efecto citotóxico en el corazón, el cerebro (sólo en los niños), los pulmones, el hígado y los riñones. Por último, el envenenamiento puede dar lugar a reacciones inflamatorias de diverso grado, que pueden ser en sí mismas responsables de la gravedad del estado del paciente. El veneno de bajo peso molecular se difunde rápidamente en el cuerpo, alcanzando su máxima concentración al cabo de 45 a 60 minutos, antes de ser evacuado de forma natural, especialmente por los riñones. Por muy negro que parezca el cuadro clínico, la mayoría de las picaduras de escorpión no son muy graves. Aunque no en todos los pacientes.
Peligro pediátrico
“La mortalidad por escorpionismo es dos veces mayor en niños que en adultos”, afirma Mabrouk Bahloul. “Y las víctimas adultas de las formas graves de envenenamiento suelen ser pacientes vulnerables, con comorbilidades que empeorarán el pronóstico”. Los niños pequeños pueden correr un mayor riesgo de picadura porque no son conscientes del peligro, juegan y deambulan con el riesgo de molestar a un escorpión comensal en la casa. Sin embargo, hay factores más graves relacionados con su propia constitución infantil: tras una picadura, y sea cual sea su localización, el veneno se propaga más rápida y masivamente a otros tejidos y órganos a través de la circulación linfática y sanguínea que en los adultos.
Los niños, especialmente los más pequeños, son las primeras víctimas del envenenamiento por escorpión debido a la gravedad de su propia constitución.
© IRD - Olivier Barrière
“Esta afinidad tisular mucho mayor en los jóvenes se debe principalmente a la relación entre la dosis inyectada de veneno y el peso o la superficie corporalUna medida más precisa que el peso, utilizada en pediatría para calcular la concentración de una sustancia activa en el organismo, y en particular para definir la dosis de los tratamientos.1 del niño, que es relativamente mayor que en los adultos”, explica el especialista. Por lo tanto, para la misma dosis de veneno inyectada, el nivel sérico será más alto en los niños, lo que dará lugar a una acción citotóxica y una reacción inflamatoria mucho mayor. “Pero además, la densidad de los canales de sodio dependientes de voltajeCanales cuya apertura depende del potencial eléctrico de la membrana es mayor en los niños, lo que conlleva una mayor sensibilidad a las acciones del veneno sobre el sistema nervioso a través de una descarga masiva de neurotransmisores como la adrenalina”, indica el especialista. Todas estas especificidades explican que el cuadro clínico sea generalmente más preocupante en la población pediátrica. La intensidad y multiplicidad de los síntomas clínicos permiten caracterizar la gravedad del envenenamiento y sus posibles complicaciones.
Signos clínicos polimórficos
Primer plano de los quelíceros de Androctonus australis, que son los apéndices bucales característicos de los arácnidos
© IRD - Max Goyffon & Claude Grenot
En el 90 - 95 % de los casos, el cuadro clínico asociado al envenenamiento por escorpión se limita a signos locales aislados. Los especialistas denominan a esta situación “envenenamiento benigno de fase 1”, y recomiendan un tratamiento sintomático –con analgésicos– sin hospitalización. Pero en un 5 - 10 % de los casos, el cuadro clínico también presenta signos generales y digestivos, sin por ello poner en riesgo el pronóstico vital: es la fase 2, de envenenamiento moderado. Estas manifestaciones clínicas generales –fiebre, agitación, hipersudoración, priapismo y escalofríos– están relacionadas con la alteración del sistema neurovegetativo, que reacciona ante la descarga masiva de catecolaminas y el síndrome inflamatorio. Los signos digestivos, vómitos, diarrea, hipersalivación, hinchazón, dolor abdominal, son más frecuentes en los niños y su aparición depende también del tipo de escorpión. “En esta fase, está indicada la administración de un suero específico antivenenoEs un suero antiescorpiónico, específico para las especies presentes en la región. En Túnez se utiliza tanto contra Androctonus australis como Buthus occitanus. La administración debe realizarse entre media hora y una hora después de la picadura, como máximo tres horas después.1, además del tratamiento de los síntomas”, explica Mabrouk Bahloul. “Y es necesario hospitalizar para tener en observación al paciente durante 24 horas”. uk Bahloul. Et l’hospitalisation, pour observation du patient durant 24 heures, est nécessaire. »
Insuficiencia cardiaca
Pero en el 1-2 % de los casos, el envenenamiento es mucho más grave y provoca dificultad respiratoria, debido al edema pulmonar causado por insuficiencia cardiaca, o incluso shock y signos neurológicos.
El veneno del escorpión puede provocar graves complicaciones cardíacas, relacionadas con su toxicidad miocárdica, la violenta descarga adrenérgica asociada a la envenenación y la isquemia miocárdica que puede provocar.
© Hôpital Charleville-Mézières
“Tres mecanismos pueden contribuir a este fallo cardiaco: la toxicidad miocárdica del propio veneno, la descarga adrenérgica que hace que el corazón se acelere –la adrenalina, la noradrenalina y el neuropéptido Y, un neurotransmisor, pueden aumentar hasta 100 veces sus niveles normales– hasta el punto de producirse un fallo orgánico, y la isquemia miocárdicaDisminución del aporte de sangre arterial al corazón que resulta de este fallo relacionado con la aceleración”, indica el científico. Se trata de la fase 3, que requiere el ingreso inmediato en cuidados intensivos, así como la administración de antiveneno. Es necesaria la oxigenoterapia, con o sin ventilación mecánica, además del antiveneno y el tratamiento de los síntomas. “En el norte de África, donde el veneno de los escorpiones provoca insuficiencia cardiaca, nuestra investigación clínica ha demostrado que la dobutamina es necesaria para mejorar la contractilidad del miocardio y restablecer el flujo cardíaco”, afirma el científico. “Mientras que en la India, donde el veneno de escorpión provoca una vasoconstricción generalizada, se utilizan vasodilatadores”. En efecto, las recientes investigaciones llevadas a cabo por las unidades de cuidados intensivos de los hospitales de Sfax y Monastir de Túnez han permitido caracterizar la naturaleza de los daños cardíacos relacionados con el escorpionismo local y optimizar la atención sanitaria en este ámbito crucial. Al final, la mayoría de los pacientes recuperan la función cardíaca normal y pueden abandonar el hospital al cabo de cinco días.
Daños neurológicos
Los hospitales tunecinos han contribuido al desarrollo de protocolos para el tratamiento de las complicaciones, que han reducido drásticamente la mortalidad asociada al escorpionismo.
© OMS
Las complicaciones neurológicas son frecuentes en los niños en envenenamientos de fase 2 o 3. Se manifiestan a través de trastornos musculares (agitación, espasmos musculares, convulsiones) o cerebrales (coma más o menos profundo). Este último, de mal pronóstico, es el resultado de una disfunción hemodinámica tras la alteración del sistema neurovegetativo. En los niños muy pequeños, cuya barrera hematoencefálica es aún permeable, es posible que las neurotoxinas del veneno actúen directamente en el funcionamiento del cerebro.
“Aunque la corta edad de los pacientes (menos de cinco años) es un factor para un mal pronóstico, la mortalidad ha disminuido considerablemente en los últimos años en Túnez con la estandarización de los protocolos de tratamiento y la disponibilidad de antivenenos específicos producidos localmente. Gracias a ello, ahora sólo se registran unas pocas muertes, entre una y cinco, de los 30 000 – 40 000 envenenamientos que se producen anualmente”, concluye el científico.
© IRD - Catherine Paquette
En México, donde viven 289 de las 1.500 especies conocidas de escorpiones, los accidentes son muy frecuentes, sobre todo en las zonas pobres.
México gana la lucha contra los envenenamientos por escorpión
México, foco del escorpionismo, ha conseguido contener eficazmente esta lacra sanitaria. “Conscientes del importante problema de salud pública que supone el envenenamiento por escorpión, las autoridades sanitarias mexicanas empezaron a tomarse en serio el problema hace más de un siglo”, explica Jean-Philippe Chippaux, médico y herpetólogo del IRD. Y los esfuerzos han dado sus frutos. La tasa de incidencia de las picaduras por escorpión es muy alta en el país: 230 picaduras al año por cada 100 000 habitantes, lo que equivale a 300 000 picaduras atendidas cada año en los centros de salud y hospitales mexicanos. La tasa es más alta en el centro del país y la costa del Pacífico. Las poblaciones de escorpiones prosperan en las zonas pobladas, especialmente en las zonas pobres, y las picaduras se producen con mayor frecuencia en los hogares. “El número de picaduras se ha mantenido estable desde mediados de la década de 2000, afirma el experto. Sin embargo, la mortalidad ha disminuido de forma drástica”. De las 1500 muertes anuales que se producían en los años 70, han pasado a menos de 50. “Este avance este estrechamente relacionado con la mejora continua de la atención hospitalaria y el uso, desde 1995, de antivenenos compuestos por fragmentos de anticuerpos altamente purificados fabricados localmente –con una mayor eficacia y mejor tolerancia–, así como un mejor acceso a los servicios de salud para la mayoría de la población mexicana”, concluye el científico.
La mamba verde (Dendroaspis viridis) es un elápido arbóreo que se ha adaptado bien al entorno humano. Extremadamente rápido y con un potente veneno neurotóxico, es la causa de muchos accidentes mortales en África.
© IRD - Jean-François Trape
Los antivenenos, tratamientos de primera línea
Los envenenamientos, antes trágicos y a menudo mortales, cuentan ahora con un tratamiento gracias al descubrimiento de los sueros Componente líquido de la sangre desprovisto de factores de coagulaciónantiveneno. El primero de ellos fue desarrollado en 1895 por el médico Albert CalmetteTambién es coinventor, junto con Camille Guérin, de la vacuna de la tuberculosis contra el patógeno causante, el bacilo de Calmette-Guérin (BCG)1, continuando la labor del pionero de la inmunoterapia, Louis Pasteur, eficaz contra el veneno cobraico.
Disección de las glándulas venenosas de las serpientes Naja tripudians y Bungarus fasciatus para la preparación de suero antiveneno en el Instituto Pasteur de Saigón hacia 1900
© Institut Pasteur
Aunque el principio básico y las técnicas de producción siguen siendo los mismos desde hace más de un siglo, los métodos para mejorar la calidad, la eficacia y la tolerancia del suero han avanzado considerablemente. “Los estudios científicos sobre el tema van ahora en varias direcciones”, explica Jean-Philippe Chippaux, médico y herpetólogo del IRD. “A nivel tecnológico, la investigación trata de desarrollar y sintetizar un producto universal contra todos los venenos. Otras investigaciones, más pragmáticas, se centran en mejorar la disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad de los sueros que ya son eficaces actualmente entre las poblaciones que más los necesitan”.
Un concentrado de inmunidad
Para eliminar rápidamente el veneno del cuerpo de una víctima, ¡nada mejor que agentes inmunitarios entrenados! Según este principio, los científicos tuvieron la idea de hiperinmunizar a animales sometiéndolos a pequeñas dosis repetidas de veneno, para luego obtener sus anticuerpos especializados contra las toxinas contenidas en dicho veneno. Estos anticuerpos pueden administrarse al paciente mordido o picado para tratar el envenenamiento.
Recogida de veneno de una serpiente venenosa en el Congo para producir suero antiveneno
© OMS
“Los fragmentos de anticuerpos seleccionados son muy específicos para el veneno a tratar, y formarán complejos con sus proteínas para favorecer su eliminación del organismo”, explica Sébastien Larréché, médico y biólogo, especialista en envenenamientos del Hospital de Instrucción del Ejército de Bégin.
El principio, simple e ingenioso, sigue siendo el mismo desde que los pasteurianos desarrollaron este enfoque terapéutico. Los animales inmunizados son lo suficientemente grandes como para producir grandes cantidades de plasma Componente líquido de la sangre que contiene suero y factores de coagulacióny agentes inmunitarios. En la actualidad, estos productores de anticuerpos son equinos, ovinos o camélidos. Estos últimos son especialmente interesantes porque sintetizan anticuerpos más pequeños que son mucho mejor tolerados por el organismo del paciente. Efectivamente, la tolerancia a los antivenenos es un problema: no se trata de administrar sueros que perjudiquen tanto como el veneno...
Purificación y tolerancia
Una gota de veneno en el extremo de los colmillos de una víbora de fosetas (Bitis arietans), una serpiente venenosa con colmillos que pueden superar los 4 cm de longitud. Su mordedura es mortal y las complicaciones locales suelen ser muy graves.
© IRD - Jean-François Trape
Durante mucho tiempo, los sueros antiveneno tuvieron la reputación –a menudo justificada– de provocar graves reacciones anafilácticas Shock alérgico con consecuencias graves o incluso mortalesen los pacientes tratados. Su uso requería con frecuencia la gestión de efectos secundarios graves, además de las manifestaciones sintomáticas del envenenamiento. Tanto es así que los profesionales de la salud en ocasiones cuestionaron su beneficio terapéutico. Uno de los problemas era el suero antiveneno utilizado originalmente sin tratar, pues contenía muchas proteínas que no tenían ninguna función antiveneno y que además eran altamente alergénicas. “Pero la mejora de las técnicas de purificación y el desarrollo de los conocimientos sobre las proteínas más peligrosas que contienen los antivenenos han permitido obtener productos mucho más seguros y cuya eficacia ha aumentado considerablemente”, afirma Jean-Philippe Chippaux.
Recogida de veneno de Bungarus candidus, una serpiente de la familia Elapidae comúnmente conocida como Bongare candide, por la herpetóloga Alison Piquet.
© IRD - Jean-Yves Meunier
De hecho, los antivenenos actuales sólo contienen inmunoglobulina G (IgG)Un tipo de anticuerpo entera o fragmentos de inmunoglobulina G –que tienen la ventaja de ser mejor tolerados que la IgG entera– que son específicos de las toxinas del veneno en cuestión, excluyendo cualquier otra proteína. Asimismo, la frecuencia de las reacciones adversas ha disminuido considerablemente, mientras que el potencial de neutralización del veneno ha mejorado notablemente. Eso sí, siempre y cuando se utilice el antiveneno adecuado...
Versatilidad regional
Aunque los pioneros pensaron que habían obtenido un tratamiento universal con su suero anticobraico, pronto se hizo evidente que cada especie venenosa, sea ofidio o no, tiene un veneno muy específico con su propio y complejo cóctel bioquímico de toxinas y enzimas deletéreas. Por lo tanto, los animales productores de anticuerpos deben ser inmunizados con el veneno de cada especie objetivo para obtener antivenenos adaptados a las diferentes amenazas. Y, como no siempre es fácil identificar la especie causante del accidente, los antivenenos son ahora versátiles para toda la amenaza ofídica o escorpiónica presente en una región determinada: combinan fracciones inmunitarias que tratan los diferentes venenos que pueden encontrarse.
Recogida de veneno de escorpión en el Instituto Pasteur de Túnez para producir suero antiescorpión.
© Institut Pasteur
El suero antiescorpiónico producido en Túnez en el Instituto Pasteur, por ejemplo, es eficaz contra el Androctonus australis y el Buthus occitanus, las dos especies peligrosas del país.
Esta especificidad de los venenos hace que los antivenenos sean complejos de diseñar y producir. Es necesario disponer de colecciones de animales venenosos vivos para obtener muestras –o, en su defecto, recurrir a repositorios de muestras de veneno fiables–, purificar los venenos mediante biotecnología sofisticada, mantener parques de equinos para inmunizar y realizar investigaciones sobre los animales venenosos –reptiles o arácnidos– presentes en la zona a la que va dirigido el producto... Además, para simplificar la distribución y el almacenamiento en las regiones tropicales remotas donde se producen el 95 % de los envenenamientos, y para que puedan transportarse y almacenarse sin tener que respetar la cadena de frío, lo ideal sería que los antivenenos se envasaran en forma liofilizada.
Accesibilidad costosa
Por todas estas razones resulta tan caro tanto desarrollar y producir antivenenos. Algunos países, con una alta incidencia de envenenamientos, han decidido fabricar sus propios antivenenos. Históricamente, este ha sido el caso de México, Brasil, Costa Rica e India, que fabrican sueros adaptados a sus especies venenosas autóctonas.
Los antivenenos de alta calidad son caros y requieren una amplia logística para obtener el veneno y los anticuerpos, purificarlos, envasarlos y distribuirlos.
© IRD - Jean-Yves Meunier
“En cambio, y a pesar de la prevalencia de la amenaza de ofidios en el África subsahariana, sólo hay un laboratorio sudafricano en la región que produzca antivenenos para el mercado nacional”, lamenta Jean-Philippe Chippaux. “Este vacío ha llevado a muchos fabricantes a desarrollar productos de mala calidad o a vender antivenenos compuestos por anticuerpos contra especies que no están presentes en África”. Algunos laboratorios farmacéuticos occidentales han desarrollado sueros polivalentes adaptados a los venenos africanos. Sin embargo, por falta de un mercado local solvente, la mayoría ha desistidito en los últimos años, reconvirtiendo su línea de producción de antivenenos para la fabricación vacunas, incluso antes de la pandemia del Covid-19.
Obstáculos subsaharianos
De hecho, los pacientes africanos no suelen acceder a los antivenenos por motivos económicos: “El tratamiento medio cuesta entre 50 000 y 180 000 francos CFAEntre 75 € y 270 € 1 dependiendo de la cantidad de antiveneno que se necesite, la gravedad del envenenamiento y el tiempo que se tarde en obtener atención biomédica”, cuenta Blaise Adelin Tchaou, anestesista y médico de cuidados intensivos del Hospital Universitario Borgou-Alibori de Parakou (Benín). Este médico participa en estudios destinados a evaluar la gravedad de las complicaciones hemorrágicas y a tratar la insuficiencia renal tras los envenenamientos.
Las labores agrícolas, como la recogida de tallos de vetiver -materia prima para la artesanía- en la región togolesa de Dapaong, son ocasión de desastrosos encuentros con las serpientes venenosas que pueblan las zonas naturales.
© IRD - Typhaine Chevallier
Como la mayoría de las víctimas son agricultores o ganaderos, el coste del tratamiento es un obstáculo importante. La financiación de estos productos de alta tecnología no puede recaer únicamente en los recursos de las poblaciones rurales subsaharianas, cuyos ingresos medios mensuales apenas superan los 30 euros por hogar. “Se han puesto en marcha iniciativas para mejorar el acceso al antiveneno, a través de subvenciones públicas en Togo, Camerún y Burkina Faso, o mecanismos de solidaridad comunitaria con plazos de pago adaptados al ahorro tradicional”, explica Jean-Philippe Chippaux. “Pero los obstáculos van más allá del aspecto financiero, también están relacionados con la capacitación del personal sanitario, la organización de la logística farmacéutica y aspectos culturales muy arraigados en la sociedad”. El llamamiento lanzado por la OMS contra los envenenamientos por mordedura de serpiente pretende abordar todas estas dificultades.
Posología e inhibidores enzimáticos
“Dado que los antivenenos son tratamientos caros, pero también porque el uso de dosis demasiado altas aumenta el riesgo de intolerancia, se está investigando para optimizar los protocolos de administración y determinar la dosis necesaria para cada caso”, apunta Sébastien Larréché. “El objetivo es definir las cantidades de producto que son suficientes para eliminar todo el veneno rápidamente”. En este sentido, se está trabajando en el desarrollo de pruebas diagnósticas para evaluar la gravedad del envenenamiento, lo que permitiría identificar a los pacientes que requieren más antiveneno o dosis adicionales en las horas o días siguientes al accidente.
Manipulación de muestras de veneno de serpiente Bitis arietans en el Instituto Pasteur de Costa de Marfil en Adiopodoumé, 2017
© Institut Pasteur - Nabil Zorkot
Otro enfoque innovador consiste en identificar inhibidores de determinadas enzimas contenidas en los venenos. Las enzimas actúan modificando la estructura química de las sustancias presentes en el organismo para darles una acción tóxica. Algunos son responsables de importantes trastornos de la hemostasiaTodos los mecanismos que contribuyen a detener las hemorragias, otros están implicados en la necrosis. “Pero lo interesante es que algunas, como las fosfolipasas A2, están presentes tanto en los venenos de los vipéridos como de los elápidos”, explica el científico. “Por lo tanto, los inhibidores de estas enzimas son una vía fiable para desarrollar un antiveneno sintético universal. Sin embargo, los efectos probados en modelos animales aún están por determinar en los humanos”, concluye Sébastien Larréché.
© OMS
Las envenenaciones son un problema sanitario importante en las zonas tropicales y representan una proporción considerable de los ingresos hospitalarios.
Estrategia mundial e iniciativa africana
¡Ya basta! “Para reducir en un 50 % el número de muertes y discapacidades relacionadas con los envenenamientos por mordedura de serpiente de aquí a 2030, la Organización Mundial de la Salud puso en marcha una estrategia específica de prevención y lucha en 2019”, explica Jean-Philippe Chippaux, herpetólogo y médico del IRD. Esta estrategia tiene cuatro apartados principales destinados a informar y movilizar a las comunidades para prevenir los envenenamientos y aumentar la búsqueda de atención sanitaria, garantizar el acceso a tratamientos seguros y eficaces, integrar la gestión de los envenenamientos reforzando los sistemas sanitarios y crear una coalición mundial para promover y financiar esta estrategia y acelerar la investigación de nuevos tratamientos, productos de diagnóstico e intervenciones médicas. “La cuestión de la accesibilidad al tratamiento se centra en África, donde existe una enorme brecha entre el problema de los envenenamientos y los recursos para tratarlos. La cuestión de la mejora de los productos se dirige a Asia, donde la calidad de los antivenenos producidos no suele ser la adecuada”, dice el especialista.
Al igual que la coalición contra el VIH, la tuberculosis y la malaria, este enfoque pretende movilizar abundantes recursos de grandes ONG, fundaciones internacionales y otros generosos donantes.
“Pero el África subsahariana, que es el epicentro del problema de las mordeduras de serpiente, tiene sus propias características y limitaciones”, subraya el científico. “Para hacerles frente adecuadamente, la Sociedad Africana de Venimología propone que la OMS adapte su estrategia global al contexto local”. Esta asociación, que reúne a más de 200 investigadores y profesionales africanosTanto África anglófona como francófona1, quiere desarrollar recursos locales, encontrar formas de financiaciónMovilizando a los Estados, a las autoridades locales y también a las empresas –sobre todo de la agroindustria– cuyos trabajadores están muy sobreexpuestos. 1 o reducir los costes, para hacer más accesible el tratamiento. “Porque el problema de los pacientes africanos no es el acceso a los nuevos antivenenos de alta tecnología resultantes de las futuras innovaciones, sino la disponibilidad de los productos existentes y probados cerca de casa, en condiciones realistas de accesibilidad”, concluye el investigador.
La gestión biomédica de las envenenaciones, incluida la administración de antiveneno y el tratamiento de los síntomas, se enfrenta a barreras culturales y prácticas en el África subsahariana.
© IRD - Philippe Bousses
La ecuación cultural subsahariana
Las mordeduras de serpiente no aparecieron con la invención de los sueros antiveneno y los tratamientos biomédicos… Desde tiempos inmemoriales, las sociedades humanas, y en particular las más expuestas a la amenaza ofídica, han desarrollado representaciones, prácticas y creencias en torno a las serpientes y los envenenamientos, algunas de las cuales aún hoy siguen vigentes. “En el África subsahariana, estos sistemas culturales son en parte un obstáculo para administración o la eficacia del tratamiento biomédico, y lo suplen cuando este falla”, explica Jean-Philippe Chippaux, médico y herpetólogo del IRD. “Y aunque los estudios de antropología de la salud son muy recientes en este ámbito, son esenciales para respaldar cualquier política que pretenda hacer llegar una atención adecuada a todos los pacientes”.
La mordedura de Echis ocellatus, un víbora que se encuentra desde el oeste hasta el centro de África, suele ser mortal si no se trata adecuadamente.
© IRD - Jean-François Trape
De hecho, comprender e integrar los factores culturales es un requisito previo para convencer a los pacientes, a los cuidadores y a las poblaciones rurales afectadas e incluso a los curanderos tradicionales de las ventajas de los tratamientos que combinan el antiveneno con el tratamiento clínico de los síntomas y las complicaciones del envenenamiento. Investigadores, antropólogos y expertos en sociedades africanas exploran esta cuestión...
Terror reptiliano
“De una sociedad a otra, a veces hay grandes diferencias en la forma de reaccionar ante el encuentro fortuito con una serpiente. Por ejemplo, en muchas poblaciones se considera un mal presagio, una señal funesta del mundo de los espíritus, mientras que para algunos cazadores pigmeos puede considerarse como un indicador de que pueden encontrar una buena presa, sobre todo si se trata de una pitón o una víbora de gran tamaño”, explica Romain Duda, antropólogo posdoctoral del Instituto Pasteur, especializado en la relación entre el ser humano y los animales en África Central. “Pero también hay recurrencias, puntos comunes entre todas las sociedades humanas, sobre el lugar que ocupa la serpiente en los relatos mitológico y en los miedos colectivos, tal y como señalan los estudios de antropología evolutivaCampo de investigación interdisciplinar, que se basa en análisis genéticos, cognitivos, lingüísticos, culturales o de sistemas sociales, para estudiar la historia de la humanidad desde un punto de vista evolutivo”.
Para algunos cazadores pigmeos, el encuentro con una pitón (como aquí) o una víbora de gran tamaño es, sobre todo, una oportunidad para traer la preciada carne de ofidio.
© Romain Duda
La serpiente siempre ha sido una amenaza para nuestra especie, así como para los grandes simios. Las investigaciones han demostrado que todos los primates, incluidos los humanos, temen de forma innata a las serpientes y, según la teoría de la detección de serpientesUna hipótesis planteada por investigadores de la psicología evolutiva ya en los años 70, siguiendo la estela de la antropóloga Lynne Isbell, y retomada recientemente en estudios sobre la reacción de los bebés al ver serpientes o arañas. 1, esto puede haber tenido incluso un impacto evolutivo en nuestra capacidad visual pudiendo detectar los movimientos específicos de las serpientes.
“Este animal siempre ha sido un depredador, una amenaza de muerte, y además, rápida, que no es poco”, apunta el experto. “Pero hay dos factores que también afectan a las representaciones locales: la morfología y el comportamiento de las serpientes”. En muchas sociedades, los animales que tienen características o una forma ligeramente inusual en comparación con otras especies del reino animal reciben un estatus especial en el panteón de la fauna local. Este es el caso de las aves nocturnas, los animales híbridos como los mamíferos marinos, o el chimpancé y el gorila, tan próximos de los humanos… y, por supuesto, las serpientes.
Una simbología particular
“Esta particularidad, que existe en la relación entre los seres humanos y las serpientes, podría explicar el lugar que este animal ocupa en las cuestiones relativas al origen del mundo y en los grandes relatos fundacionales de muchas sociedades”, subraya el especialista.
Una cobra egipcia, también conocida como naja egipcia, (Naja haje) en posición de ataque. Este elápido, que se encuentra en la mayor parte de África y en la Península Arábiga, es peligroso tanto de día como de noche.
© IRD - Jean-François Trape
De este modo, en varias poblaciones centroafricanas, como los Mpiemu de la República Centroafricana o los Beti de Camerún, la historia de su etnia pone de relieve el papel esencial de la serpiente: los antepasados cruzaron un río a lomos de una serpiente para llegar y asentarse en el lugar donde viven actualmente sus descendientes. Cabe señalar que en Sudamérica y en el Amazonas también existe una narrativa similar con la serpiente como protagonista. Además, la evangelización de las regiones del sur exportó a las poblaciones africanas los mitos bíblicos sobre el papel tentador de la serpiente, vinculada a intenciones diabólicas…
En este contexto donde se entremezclan la mitología y las creencias, el encuentro con la serpiente –y la posible mordedura correspondiente– no se considera necesariamente como un producto del azar, un accidente. “En las comunidades rurales de Benín, como en muchos otros contextos africanos, hay dos formas distintas de entender los envenenamientos”, explica Roch Houngnihin, antropólogo de la Universidad de Abomey-Calavi que trabaja en la percepción y atención de los accidentes relacionados con las serpientes en su país. “Se pueden utilizar varios criterios para calificarlos, lo que influirá en la elección de un determinado remedio terapéutico, si los factores económicos y la disponibilidad de servicios biomédicos lo permitenLa falta de disponibilidad de suero en las zonas de alta prevalencia –lejos de los centros urbanos con mejores instalaciones sanitarias– y su elevado coste hacen que no sean siempre una opción.1, lo que no siempre ocurre”.
Mordeduras naturales y mordeduras de brujería
Así pues, dependiendo de la especie de reptil, de las consecuencias inmediatas del accidente y de la persistencia de los signos clínicos, el envenenamiento por mordedura de serpiente será considerado como algo natural o, por el contrario, como un asunto de brujería.
Las especies peligrosas de serpientes se consideran paradójicamente inofensivas en algunas comunidades rurales de África Occidental, donde su mordedura se considera brujería y no un accidente.
© IRD - Jean-François Trape
“Algunas serpientes, aunque sean venenosas, se consideran inofensivas en las comunidades rurales”, afirma el investigador beninés. “Si te muerden, no es un accidente, es el resultado de un hechizo. Y lógicamente, el tratamiento no es responsabilidad del centro de salud porque ¿quién mejor que un curandero para tratar una mordedura producto de la brujería?”.
Otros dos factores, el “pico de gravedad” y la “curación tardía”, contribuyen a establecer el origen místico del accidente y la necesidad de acudir al curandero. El primero es la aparición de síntomas graves en las horas siguientes a la mordedura. El segundo, que es la persistencia de los síntomas al cabo de varios días, confirma el carácter mágico del envenenamiento y la necesidad de acudir al curandero. “Si una mordedura de serpiente resulta mortal, para los pigmeos baka de Camerún, es casi sistemáticamente debida a un acto de brujería”, confirma Romain Duda. “No es así si no es mortal”.
Estos criterios, casi siempre asociados a los accidentes con serpientes venenosas en el África subsahariana, llevan a la gran mayoría de los pacientes –el 80 % en Benín, más en otros lugares– a recurrir en primer lugar a los curanderos.
Debido a la falta de atención biomédica adecuada en las cercanías, el 80% de las víctimas de envenenamiento en el África subsahariana son tratadas por curanderos tradicionales, que a menudo son mejores para tranquilizar que para salvar.
© IRD - Jean-Jacques Lemasson
Especialistas tradicionales
“Aunque menos numerosos que los curanderos dedicados a dolencias rurales más comunes, como la malaria, las heridas o las fracturas, en casi todos los pueblos hay un curandero especializado en envenenamientosSegún el informe Politique nationale de la pharmacopée et de la médecine traditionnelle, 2019, del Ministerio de Sanidad de Benín.1”, explica Roch Houngnihin. “Su intervención consiste, principalmente, en el uso de plantas medicinales supuestamente eficaces contra el envenenamiento, la mayoría de las veces en forma de polvos para ser ingeridos o aplicados en escarificaciones realizadas alrededor de la herida”. Sus remedios también incluyen préstamos culturales, como el uso de torniquetes y piedra negra (véase el recuadro), herramientas y técnicas promovidas en su día en los trópicos por los misioneros cristianos occidentales, pero cuya eficacia clínica se cuestionado desde entonces. “Estamos empezado a investigar sobre las plantas utilizadas en la medicina tradicional, para inventariarlas, identificarlas taxonómicamente y, en última instancia, evaluar sus propiedades farmacológicas reales, e incluso moléculas que pudieran resultar interesantes”, cuenta el científico beninés.
Altar de sacrificio de un curandero Fon, practicante al que se puede recurrir para tratar e interpretar el significado de la envenenación en Benín.
© IRD - Marc Egrot
El tratamiento también aborda los aspectos mágicos del envenenamiento. Dependiendo de las creencias locales, esto implica diversos ritos y prácticas. En el sur de Benín y en la vecina Nigeria, zona cultural de los grupos Fon y Yoruba, se recurre al diagnóstico de un practicante de geomancia adivinatoria Fâ para determinar el origen natural o no de la picadura y las condiciones para un tratamiento eficaz. El tratamiento del embrujo, aquí como en otros lugares, implica protocolos que a menudo están codificados. “Por ejemplo, para exorcizar, hay que retirar simbólicamente el ‘diente’ de la serpiente de la herida, una vez que los síntomas han remitido, con rituales de sacrificio e invocaciones”, explica Roch Houngnihin. “Es frecuente que la enfermera recomiende al paciente tratado en un centro sanitario que, una vez en su pueblo, vaya a ver a un curandero especializado para que le extraiga el diente de la serpiente y consolidar así la curación”.
El reparto de funciones entre la medicina tradicional y los servicios biomédicos no es nada sencillo.
Más consuelo que salvación
“Como consecuencia de los problemas de disponibilidad, calidad y accesibilidad de los antivenenos, e incluso de formación del personal sanitario, los centros sanitarios africanos adolecen de falta de confianza en el tratamiento de los envenenamientos”, reconoce Jean-Philippe Chippaux. “Y las víctimas son remitidas con frecuencia a la medicina tradicional, que sin embargo tiene más posibilidades de consolarlas que de salvarlas”.
El cálculo de riesgo-beneficio de preferir la intervención del curandero de la aldea puede surgir cuando el primer dispensario -donde la disponibilidad de antiveneno es más bien hipotética- está a varias horas de distancia en moto.
© IRD - Typhaine Chevallier
“Sin embargo, no debemos subestimar la atención psicosocial que proporciona el curandero de la aldea”, considera Romain Duda. “Tranquilizará muy rápidamente al paciente, evitará que entre en pánico y se agite demasiado, lo que es inestimable para la evolución de su estado general. Y el balance riesgo-beneficio puede ser determinante cuando el primer ambulatorio –donde la posibilidad de recibir un buen tratamiento depende de la más bien hipotética posibilidad de que tengan antiveneno– ¡está a varias horas de distancia en moto!”. Además, las poblaciones no ven la medicina moderna como una alternativa a los cuidados ancestrales, sino como un enfoque complementario. Combinan fácilmente una y otra atribuyendo, por ejemplo, el tratamiento de las “envenenamientos naturales” al centro de salud y el de las “envenenamientos por brujería” al curandero tradicional. O, de forma más pragmática, decantándose por una u otra en función de la disponibilidad de tratamientos, de la gravedad aparente de los signos y de los medios de que disponen, como ha demostrado una investigación realizada en Benín.
De hecho, la medicina tradicional es, y seguirá siendo durante mucho tiempo, un componente inseparable del problema del envenenamiento en el África subsahariana.
Implicar a los curanderos
Los curanderos tradicionales deben ser tenidos en cuenta en cualquier política de salud pública en este ámbito, pues son expertos en los aspectos sociales y culturales del tratamiento de las mordeduras de serpiente, están bien integrados en el tejido económico y social de la atención sanitaria, sobre todo en zonas rurales y cuentan con la confianza de la mayoría de la población. Su colaboración hay que negociarla, ya que se posicionan muy activamente frente a los centros sanitarios. “Es esencial implicar a estos actores en la estrategia de prevención y control coordinada por la OMS para reducir la mortalidad y la discapacidad relacionadas con las mordeduras de serpiente en África”, reitera Jean-Philippe Chippaux. “Es una condición indispensable para la aceptación y promoción del enfoque biomédico entre las sociedades afectadas”.
Rares sont les centres de santé ruraux en Afrique subsaharienne, pourtant les plus proches de la majorité des victimes d’envenimations, à disposer d’antivenins adaptés aux serpents de la région et de personnels de soins accoutumés à les utiliser.
© IRD - Michel Fromaget
Pero, además, será necesario duplicar los esfuerzos de investigación en ciencias sociales. “Todavía hay muy pocos trabajos antropológicos sobre el envenenamiento de los ofidios, sobre las prácticas y representaciones de las distintas poblaciones con respecto a las serpientes”, afirma Romain Duda. “Llenar este vacío científico es vital para comprender mejor las diferentes reacciones de los individuos tras una mordedura o el simple contacto visual con una serpiente, y para comprender el significado que se atribuye a estos eventos. Estos conocimientos serán muy valiosos para respaldar la estrategia mundial de la OMS de informar y movilizar a las comunidades para prevenir los envenenamientos por mordedura de serpiente e incrementar la aceptación del tratamiento”.
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A pesar de su ineficacia científicamente demostrada para curar las envenenaciones, la piedra negra sigue utilizándose en los centros de salud remotos y por los curanderos de las aldeas.
Piedra negra, Padres Blancos y efecto placebo
Traída del Lejano Oriente por los jesuitas en el siglo XVII, la piedra negra fue ampliamente difundida a finales del siglo XIX por los Padres BlancosMisioneros religiosos occidentales para tratar los envenenamientos por mordeduras de serpiente y picaduras de escorpión en África. Desde entonces ha proliferado: muchas farmacias la venden, los curanderos tradicionales la utilizan habitualmente e incluso se emplea en algunos centros de salud de zonas remotas. La piedra negra, un dispositivo médico rudimentario, a menudo falsificado a nivel local, es un fragmento de hueso que se carboniza lentamente en un entorno pobre en oxígeno (como el carbón vegetal). Se coloca sobre la picadura para absorber el veneno. “La piedra negra se pega a la piel, como si aspirara el veneno, y luego se cae, dando la impresión de que ha extraído el mal”, explica Romain Duda, antropólogo posdoctoral del Instituto Pasteur. “Excepto que es una extracción simbólica, y no permite eliminar el veneno: si la cantidad infectada es letal, la persona sucumbirá de todos modos. Si se trata de una mordedura limpia, sin inyección sustancial de veneno, la persona mejorará, sobrevivirá y el éxito de la curación se atribuirá a la piedra negra”.
Ya en el siglo XVIII, Franscisco Redi, el padre de la toxinologíaDisciplina que estudia los animales venenosos y los venenos, estableció la ineficacia de la piedra negra tras los experimentos realizados entre 1662 y 1671. Este resultado ha sido confirmado por recientes investigaciones científicas: los experimentos realizados in vivo en modelos animales demuestran que la piedra negra extrae menos de una milésima parte de la cantidad de veneno inyectado, ¡ya sea el de víbora, cobra o mamba! Por lo tanto, su acción es insuficiente para influir en el pronóstico de un envenenamiento, ni siquiera para alterar su evolución sintomatológica. A lo sumo podría compararse con un placebo.
