Mis à jour le 11.07.2019
Couverture santé universelle, c’est le thème de la Journée mondiale de la santé, le 7 avril. Les directives politiques pour la mettre en œuvre, notamment envers les plus pauvres, sont-elles connues et appliquées par les personnels de santé ? Éléments de réponse au Burkina Faso.
Entre la définition d’une politique de santé publique et sa mise en œuvre, la marge est souvent importante. Les travaux de Valéry Ridde l’illustrent particulièrement à travers l’étude 1 d’une politique d’exemption du paiement des frais médicaux au Burkina Faso. "La mise en place de la couverture santé universelle est une des cibles de l’objectif de développement durable consacré à la santé ", rappelle le chercheur. Cet enjeu mondial s'accompagne d'une politique qui doit garantir l'accès à la santé pour tous, et en particulier pour les plus pauvres - ceux que l’on nomme au Burkina Faso les indigents. Le chercheur s'est ainsi penché sur la question suivante : les personnels de santé en première ligne (infirmières, médecins, sages-femmes....) avec cette partie de la population sont-ils au courant des directives les concernant, et les adoptent-ils ? "C'est à eux que l'on demande souvent d'identifier les bénéficiaires de soins gratuits et de les en faire profiter ", précise Valéry Ridde, qui travaille depuis 15 ans sur ces questions en Afrique de l'Ouest.
Une très faible connaissance
"Pour l'étude, nous avons sélectionné deux types d'exemption du paiement des frais, celle concernant les accouchements et celle concernant les soins primaires ", explique le chercheur. D'octobre 2013 à mars 2014, les chercheurs ont interrogé 1521 de ces professionnels de santé, répartis dans 498 centres de santé, 18 hôpitaux de district, 5 hôpitaux régionaux et 11 cliniques, dans 24 districts du Burkina Faso.
Les résultats montrent qu’une grande proportion d’entre eux ne connaissent pas ou n’appliquent pas les mesures d’exemption : seuls 9,2 % en sont informés et seuls 5% de ces derniers les exécutent ! "Cependant, ces pourcentages étaient plus élevés pour la gratuité des accouchements : 27 % des personnels étaient au courant de son existence et 24,2 % d’entre eux l'appliquaient ", souligne Valéry Ridde.
Comment expliquer ces faibles taux et la variabilité d’une mesure à l’autre ? Les réponses sont de plusieurs ordres. En premier lieu, le chercheur pointe la mauvaise information due, entre autres, à un énorme roulement de personnel dans les centres de santé : "Les consignes sur les directives ne sont pas bien relayées aux professionnels." En deuxième lieu, "la notion d'équité, qui conditionne celle de la couverture universelle, n'est pas enseignée au cours des formations en santé , regrette Valéry Ridde.
La nécessaire adhésion des personnels
"La santé pour tous", le slogan de la journée mondiale de la santé
© OMS
Deux points viennent renforcer l’omission des exemptions. Ainsi, l'adhésion de ces personnels aux directives est essentielle pour garantir qu'ils les adoptent. "Alors qu’ils sont les véritables décideurs des politiques de santé, il faut les convaincre de l'intérêt de ces directives ", insiste le chercheur. Là encore, une nécessité qui plaide pour renforcer la sensibilisation mais surtout la supervision et la volonté politique.
Et surtout, se pose la question du financement. Dans le cas des mesures de gratuité liées à l’accouchement, le remboursement des frais non demandés aux femmes concernées se fait par l’État – il est donc garanti, même s’il arrive en retard. Dans celui des soins primaires, les travailleurs de santé reçoivent d’ordinaire une prime payée en partie par les dépenses du patient au centre de santé mais cela sert surtout aux petites dépenses de fonctionnement ou au paiement du personnel de soutien non contractuel. Dans le cas des indigents, ils ne perçoivent alors rien de l’État pour compenser l’exemption du paiement. Ce qui n'encourage pas à faire bénéficier de soins gratuits ceux qui en ont pourtant le plus besoin.
"Cette étude est la plus large menée jusqu'ici sur les niveaux de connaissance et d'application des mesures d'exemption en Afrique , souligne Valéry Ridde. Ces indicateurs devraient permettre de mieux orienter les politiques de santé et d’identifier les leviers sur lesquels jouer pour qu'elles soient réellement mises en œuvre. " De fait, l’État vient de décider que les plus pauvres seraient exemptés du paiement de leur cotisation à l’assurance maladie universelle 2.
Notes :
1. V. Ridde, G. Leppert, H. Hien, P. J. Robyn and M. De Allegri, Street-level workers’ inadequate knowledge and application of exemption policies in Burkina Faso jeopardize the achievement of universal health coverage: evidence from a cross-sectional survey,International Journal for Equity in Health , 8 janvier 2018
2. Le régime d'assurance maladie universelle est le nom porté par la loi burkinabè pour la mise en œuvre de la couverture santé universelle.
Contact : valery.ridde@ird.f
