Une agent communautaire, à droite, un carnet dans les mains, visite un village rural du district de Mananjary pour rechercher les cas de fièvre.

© Unité EPI-RC, IPM

Paludisme à Madagascar : le rôle-clé des agents communautaires

Mis à jour le 12.03.2023

Dans une étude sur Madagascar, la première du genre, des épidémiologistes ont montré les effets positifs de la prise en charge à domicile de populations rurales par des agents de santé communautaires pour diagnostiquer et traiter le paludisme. Ils proposent de donner un rôle plus important à ces derniers au sein du système de santé malgache pour réduire la prévalence de la maladie et la morbidité qui y est liée.

À Madagascar, le paludisme demeure une cause majeure de mortalité. Alors que le Plan national stratégique de lutte contre le paludisme a permis de faire baisser l’incidenceNombre de nouveaux cas d'une maladie, dans une population, dans un temps donné. et la morbiditéNombre des malades dans un groupe donné et pendant un temps déterminé. de 19 % en 1999 à 16 % en 2005, le nombre de cas augmente depuis 2009. En cause, un accès au diagnostic et au traitement extrêmement faibles. Pour tenter de retourner la tendance, des chercheurs de l’institut Pasteur de Madagascar, appuyés par des scientifiques de l’IRD –  pour l’analyse statistique des données et la rédaction de la publication – lancent en 2016 une étude expérimentaleProjet financé par l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID)1Pour évaluer l'efficacité d'une intervention. sur l’île. Leur objectif : tester un dispositif de prise en charge à domicile par des agents communautaires auprès de la population de 22 fokontany, la plus petite unité administrative à Madagascar, soit 25 000 habitants. Volontaire pour faire la promotion de santé et la prise en charge de certaines maladies dans un village, l’agent de santé communautaire – une fonction pré-existante à l’étude – joue un rôle majeur dans l’accès aux soins pour les personnes les plus vulnérables ou les plus éloignées du système de santé.

Le district de Mananjary, au sud-est du pays, est alors choisi pour sa forte prévalence de la maladie.

 

Réalisation d’un test de diagnostic rapide du paludisme au domicile d’une participante.

© Unité EPI-RC, IPM

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Enfiévrés, testés, traités

« Nous voulions savoir si le nombre de cas baisserait avec ce dispositif, explique Rila Ratovoson, épidémiologiste au sein de l’institut Pasteur de Madagascar. Une étude observationnelle de ce type d’intervention avait déjà été réalisée dans deux villages sénégalais, et s’était révélée positive. Nous avons donc mis en place une étude randomiséeÉtude évaluant l’impact d’un projet, d’une politique ou d’un programme en le comparant avec un groupe « témoin ». : dans la moitié des fokontany, des agents communautaires se sont rendus au domicile des habitants deux fois par mois de mars à octobre 2017. En cas de fièvre, les personnes étaient testées avec un test de diagnostic rapide (TDR), et en cas de diagnostic avéré de paludisme, elles recevaient un traitement. Dans les onze autres fokontany, appelés contrôle, les agents ne se déplaçaient pas. Les parents des enfants de moins de cinq ans les conduisaient en cas de fièvre au site communautaire : là, les agents communautaires testaient les jeunes patients avec un TDR et leur prodiguaient un traitement en cas de paludisme. » En effet, seuls les enfants de moins de cinq sont pris en charge dans ces lieux et par les agents communautaires.

 

Résultats : dans ces onze villages contrôle, la prévalenceNombre de personnes atteintes par une maladie à un instant donné dans une population, souvent exprimé en pourcentage. n’a diminué que de 6,8 % à 5,7 %.  
Dans les villages où les agents communautaires se déplaçaient à domicile, elle est passée de 8,0 à 5,4 %. Elle a encore plus fortement été réduite pour les jeunes de moins de 15 ans, passant de 13 à 8 %, une baisse statistiquement significative. Cette tranche d’âge présentant une plus forte prévalence, la réduction y est en effet plus visible. « De plus, les adultes n’étaient pas forcément présents lors du passage des agents communautaires, contrairement aux enfants, ajoute la chercheuse. Les adultes sont aussi plus souvent asymptomatiques car ils ont déjà été exposés à plusieurs infections. »

 

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La région du sud-est de Madagascar fait partie de la zone où le paludisme reste endémique et la prévalence élevée.

Élargir la prise en charge

Cet accompagnement par les agents communautaires apparaît ainsi comme un outil efficace pour réduire la prévalence mais également la morbidité liée au paludisme. Au Sénégal, ce dispositif avait ainsi été appliqué avec des bénéfices avérés au niveau de 16 districts, après une étude pilote restreinte. Cependant, l’élargissement à l’ensemble du territoire malgache pourrait s’avérer difficile à mettre en place. « Les agents communautaires sont bénévoles et l’État ne pourrait pas prendre en charge financièrement cette surcharge de travail, précise Andres Garchitorena, épidémiologiste au sein de l’UMR MIVEGEC. Car actuellement, les agents communautaires ne traitent que les enfants de moins de cinq ans. Les enfants plus âgés et les adultes doivent se rendre dans un centre de santé, différent du site communautaire cité plus haut, et souvent très éloigné de leur village, pour être soigné. »

Les scientifiques suggèrent donc de donner la possibilité aux agents communautaires de traiter toutes les catégories de la population, au sein même de leur fokontany. Cette disposition, actuellement évaluée au sein d’une étude expérimentale menée par l’IRD et de l’institut Pasteur de Madagascar, réduirait selon eux la morbidité liée au paludisme.