Gros plan sur la tête d'un serpent (possédant différentes nuances de beige), avec des pupilles verticales.

Echis carinatus, un vipéridé présent en Asie et dans la péninsule arabique, est un serpent considéré comme très dangereux, car petit et nocturne – donc difficilement détectable -, très agressif et possédant un venin hématotoxique redoutable.

© hantanu Kuveskar - Wikipedia CC

Serpents, scorpions et envenimations : un défi sanitaire tropical

Mis à jour le 07.10.2021

Les spécialistes des animaux venimeux, des envenimations, de leur prise en charge et des aspects culturels qui les entourent s’emploient à faire reculer le terrible bilan que ces accidents font peser sur les sociétés des régions tropicales en général et d’Afrique subsaharienne en particulier. Scientifiques et praticiens, de l’IRD, de la Société africaine de venimologie et leurs partenaires font le point sur le sujet tandis que l’OMS vient de lancer une importante initiative pour diminuer de moitié le nombre de victimes à l’horizon 2030.

 

Accident rarissime dans les régions tempérées, et dont les conséquences sont bien maitrisées par les systèmes de santé des pays développés, les envenimations représentent ailleurs un véritable enjeu de santé publique. Dans les zones tropicales en général, où la faune venimeuse est plus denseEt les serpents plus grands donc délivrant de plus grandes quantités de venin lors de la morsure1 et les occasions de rencontre avec l’humain plus fréquentes, et en Afrique en particulier où perdurent des obstacles majeurs à la prise en charge des victimes, elles pèsent lourd sur les sociétés. Ainsi chaque année au moins six millions de morsures de serpents, occasionnant deux millions et demi d’envenimationsLa moitié des morsures de serpent venimeux et les trois quarts des piqures de scorpion sont asymptomatiques, c’est-à-dire que la dose de venin injectée est nulle ou insuffisante pour causer des préjudices.1, coûtent la vie à 130 000 personnes et provoquent plus de 200 000 mutilations plus ou moins invalidantes, allant de la cicatrice disgracieuse à l’amputation d’un membre. Les scorpions, dont l’aire est plus circonscrite, sont quant à eux responsables annuellement d’un million et demi de piqures, provoquant 250 000 envenimations et 2 000 décès. Mais ces chiffres sous-estiment vraisemblablement beaucoup l’ampleur du problème, puisque la plupart des accidents ont lieu dans des régions rurales à l’écart des structures de santé et des statistiques, et ne font pas l’objet d’un signalement aux autorités sanitaires. Pour autant, le poids épidémiologique et socioéconomique des envenimations, et notamment celles liées aux ophidiens, est tel que l’Organisation mondiale de la sante les a ajoutées à la liste des maladies tropicales négligées, en 2017, et a proposé, dès 2019, une stratégie mondiale de prévention et de lutte contre ce fléau. Les spécialistes, de l’IRD et de la Société africaine de venimologie notamment, s’emploient à améliorer les connaissances sur le sujet, les protocoles de prise en charge des patients mais aussi à sonder les aspects culturels qui entourent les rapports entre les populations et la faune sauvage, à l’origine de fortes réticences à l’égard des soins biomédicaux en Afrique. 

    Tête d'un naja vue de face, avec le cou gonflé dans une posture apparemment agressive.

    Le Cobra cracheur à cou noir - Naja nigricollis -, de la famille des Elapidés, dispose d'un venin mêlant substances cytotoxiques, neurotoxiques et cardiotoxiques.

    © Luca Boldrini - Flikr CC

    Face au péril ophidien

    Afrique subsaharienne, Asie méridionale, Amérique centrale et du sud, Australie-Mélanésie, toute la zone intertropicale est exposée à une forte incidence des envenimations par morsure de serpent. Pour faire face au péril ophidien, tous les facteurs impliqués sont appréhendés par les spécialistes : les circonstances des accidents, les espèces venimeuses, le mode d’action sur l’organisme des différents venins qui leur sont associés et la prise en charge des envenimations et de leurs complications.

    Confrontations fortuites

    Les envenimations résultent le plus souvent d’une confrontation inopinée entre humains et ophidiens partageant l’espace rural.

    © IRD - Typhaine Chevallier

    Bloc de texte

    Les nombreux accidents qui surviennent dans l’aire tropicale, de l’Amazonie à la Papouasie en passant par le Sahel, sont la conséquence de la rencontre des deux protagonistes, un ophidien Groupe des serpents au sens largevenimeux et un être humain, qui se trouvent au même endroit au même moment. Ces confrontations sont inopinées, puisque l’être humain n’est la proie d’aucun serpent, et résultent le plus souvent de circonstances liées au partage de l’espace rural : chasse, accouplement, ponte et dispersion des serpenteaux, pour le premier, et activités aux champs ou dans la plantation, pour le second. Sans surprise, la plupart des victimes sont donc des actifs de 15 à 45 ans du secteur agricole ou pastoral95% des accidents surviennent en zone rurale.1. Et dans les pays du Sud, où les infrastructures sanitaires sont dispersées en milieu rural, cela a une grande importance dans la qualité de la prise en charge.

     

    Exergue

    Les humains n’entrent pas dans la chaîne alimentaire des serpents : les morsures sont purement défensives !

     

    « En Amérique latine et au Costa Rica, les envenimations par morsure de serpent sont un véritable problème de santé publique, qui affecte respectivement 60 000 et 600 personnes par an, et principalement des populations en situation de pauvreté et de vulnérabilité sociale dans les zones rurales, dont les communautés autochtones », indique José María Gutiérrez, biochimiste et immunologiste, spécialiste des envenimations à l’Université du Costa Rica.
    Enfin, logiquement, la fréquence des accidents diminue à mesure de l’éloignement entre usager de l’espace rural et serpents : les paysans occidentaux, qui pratiquent l’agriculture sur leur tracteur, sont peu exposés. De même, dans les sociétés du globe où la population est essentiellement urbaine, les rares accidents avec des serpents sont plutôt liés aux loisirs de plein air (sport, camping, jardinage) ou à la manipulation de reptiles (animalier, spectacle, nouveaux animaux de compagnie…).

    Vipéridés et élapidés redoutés

    Echis carinatus, de la famille des vipéridés, est un serpent particulièrement dangereux parce qu'il est petit - et donc difficilement détectable -, qu'il est nocturne, extrêmement agressif et qu'il possède un très puissant venin.

    © Shantanu Kuveskar

    Bloc de texte

    Parmi les 3 000 espèces connues de serpents, 600 sont venimeuses. Mais la plupart des accidents sont le fait de quelques dizaines d’espèces seulement, appartenant à deux familles, les élapidés et les vipéridés. Les premiers regroupent notamment cobras, mambas, taïpansSerpents du genre Oxyuranus présents en Australie et Nouvelle-Guinée, bongaresSerpents du genre Bongarus, présents en Asie du Sud, Asie du Sud-Est et Asie de l’Est, serpents corail et serpents marins. Les seconds, qui comptent différents vipères et crotales, sont tous venimeux et disposent de crochets particulièrement efficaces pour délivrer leur venin – projetés vers l’avant au moment de la morsure. « La proportion d’espèces venimeuses rapportée à la population de serpents varie selon les lieux et les conditions environnementales, explique Christian Toudonou, spécialiste de l’écologie des reptiles à l’Université d’Abomey-Calavi, au Bénin. Dans les régions forestières d’Afrique de l’Ouest, par exemple, 20 % seulement des ophidiens sont venimeux, contre 70 % dans les zones de savane ». Selon leur degré de synanthropismeDegré d’interaction avec les êtres humains vivant à proximité, les espèces venimeuses peuvent s’adapter, ou non, à l’évolution des conditions environnementales et, ainsi, la menace que représente l’une ou l’autre va évoluer au gré des changements associés aux activités humaines. Certaines prolifèrent dans les milieux anthropisés, d’autres disparaissent. Si la menace évolue, il faut garder à l’esprit que les venins sont cependant de redoutables armes de chasse.

    Syndrome cobraïque ou vipérin

    Le serpent fer de lance (Bothrops asper) est responsable de 80 % des envenimations dans l’ouest de l’Equateur.

    © IRD - Olivier Dangles & François Nowicki

    Bloc de texte

    Destinés à immobiliser les proies, à les tuer, voire à les pré-digérer partiellement pour pouvoir absorber en une seule bouchée des animaux volumineux, les venins ont différents modes d’action qui dépendent des familles de serpents. Les vipéridés injectent ainsi à leur proie – ou au travailleur agricole malheureux – un produit cytotoxique Toxique pour les cellulesresponsable du syndrome vipérin. Concrètement, les enzymes de différentes naturesDes métaloprotéinases, des sérine-protéases et des phospolipases A2 1 contenues dans le venin vont provoquer un œdème immédiat, puis une nécrose, initialement localisés au point de morsure. Cette forme de digestion des tissus est la principale cause d’invalidités définitives associées aux envenimations, puisqu’en l’absence de soins adaptés, elle peut conduire à l’amputation du membre lésé. 
    « À ces atteintes locorégionales propres au syndrome vipérin, sont souvent associées des manifestations vasculo-hématologiques survenant à la fois localement et à distance à l’échelle de l’organisme, précise Sébastien Larréché, médecin et biologiste, spécialiste des envenimations à l’hôpital d’instruction des armées Bégin, à Saint-Mandé près de Paris. Les enzymes et certaines protéines du venin provoquent des dommages sur les parois des vaisseaux, entrainant des saignements. Mais en plus ils finissent par consommer les plaquettes et les facteurs de coagulation, notamment le fibrinogène, ce qui entretient les hémorragies tant au point de morsure que dans tout l’organisme ».

    Issue des forêts tropicales subsahariennes, la vipère du Gabon (Bitis gabonica) possède les plus longs crochets venimeux et produit la plus grande quantité de venin de tous les serpents.

    © Romain Duda

    Bloc de texte

    Le syndrome cobraïque, associé à la morsure des élapidés, correspond à des atteintes neurotoxiques : des protéines non-enzymatiques du venin entrainent des paralysies en agissant sur les synapses Zones de contact fonctionnel entre deux neurones ou entre un neurone et un musclepour bloquer le passage de l’information nerveuse. Une paralysie flasque va s’emparer du corps, de la tête aux pieds, aboutissant à celle du diaphragme et à l’arrêt respiratoire. Et tout cela peut aller très vite, en à peine une heure !
    Comme rien n’est simple, selon les espèces ou les sous-espèces, certains venins peuvent combiner plusieurs composantes relevant des deux syndromes. Ainsi certains cobras, tout élapidés qu’ils soient, possèdent des venins cytotoxiques, et la morsure de certaines vipères provoque des effets neurologiques identiques à ceux des élapidés.
    Enfin, d’autres atteintes peuvent survenir lors d’une envenimation par vipéridés : défaillance hémodynamique – chute brutale de la tension artérielle –, insuffisances rénales transitoires ou définitives et lyse musculaire qui peut s’étendre au-delà de la zone de morsure. Heureusement, scientifiques et soignants ont développé une prise en charge efficace des envenimations et de leurs complications.

    Élimination du venin

    Le premier objectif dans le traitement d’une envenimation est d’éliminer le venin de l’organisme pour faire cesser ses effets délétères. « Pour cela, on administre un antivenin, contenant des fragments d’anticorps spécifiquement dirigés contre les toxines du venin impliqué, explique Sébastien Larréché. Ces fragments vont neutraliser les protéines du venin, favoriser leur élimination de l’organisme et arrêter les symptômes et les signes en cours. »

    La prise en charge d’une envenimation, ici la jeune victime a été mordue par un Echis ocellatus, repose en premier lieu sur l’élimination du venin de l’organisme par l’administration d’un antivenin adapté.

    © IRD - Jean-Philippe Chippaux

    Bloc de texte

    Dans les faits, c’est un peu une course contre la montre, car les atteintes associées aux différents syndromes surviennent plus ou moins vite : la plus rapide est la défaillance hémodynamique, la chute de tension, qui intervient dans les minutes suivant l’accident et peut persister plusieurs jours. La neurotoxicité, associée au syndrome cobraïque, produit ses effets dans l’heure. Les manifestations vasculo-hématologiques s’installent en quelques heures. La nécrose apparait au bout d’une journée, mais en réalité la cytotoxicité débute immédiatement avec l’œdème autour de la morsure. S’agissant des venins neurotoxiques, si l’administration de l’antivenin est tardive, la liaison entre les neurotoxines et les récepteurs neuronaux est telle que l’antivenin ne peut les séparer, il faut garder le patient sous ventilation artificielle jusqu’à ce que l’effet s’estompe de lui-même, au bout de plusieurs semaines !
    Car au-delà de l’élimination du venin, le traitement symptomatique est important. Il s’agit de soigner les signes cliniques déclenchés par l’action du venin : combattre l’inflammation, suppléer la défaillance des organes, contrer les troubles de la coagulation, retirer les tissus nécrosés, réanimer si nécessaire… Et cet aspect fait l’objet d’une nouvelle approche de la prise en charge des envenimations.

    Soigner les réactions de l’organisme

    « Éliminer le venin de l’organisme du patient ne suffit pas, ou pas toujours, pour juguler les effets qu’il a engendrés, affirme Jean-Philippe Chippaux, médecin et herpétologiste à l’IRD, dans l’unité Mère et enfant face aux infections en milieu tropical (MERIT). Le venin déclenche en effet un processus qui évolue après pour son propre compte que ce soit vers la nécrose, vers la paralysie musculaire ou l’hémorragie. Même s’il n’y a plus de venin, ces phénomènes-là vont continuer. » De fait, des échecs thérapeutiques – qui ne sont pas liés à la qualité des antivenins comme on l’a cru longtemps – montrent que l’organisme continue de développer un certain nombre de mécanismes de défense, finalement néfastes pour l’organisme, qu’il faut apprendre à traiter spécifiquement.

    Le venin des ophidiens comme ce serpent à sonnette (Crotalus), agit comme un déclencheur de processus internes qu’on ne maitrise plus, des phénomènes inflammatoires notamment.

    © CC - Jean Beaufort

    Bloc de texte

    « À l’image de la tempête inflammatoire décrite dans les infections graves du Covid-19, le venin agit comme un déclencheur de processus internes qu’on ne maitrise plus, des phénomènes inflammatoires, par exemple, des troubles hémodynamiques ou rénaux, et c’est ce sur quoi nous sommes en train de travailler actuellement, indique le spécialiste. Des études expérimentales et cliniques sont en cours pour évaluer le rôle que peuvent jouer sur les nécroses extensives, la destruction des parois vasculaires par le venin de vipères africaines ou l'emballement de la réponse inflammatoire chez certains patients. Nous recherchons des indicateurs fiables et précoces de complications particulièrement graves comme l'insuffisance rénale ou les hémorragies internes. Nous étudions également les mécanismes responsables des syndromes hémorragiques persistants, ce qui permettrait un traitement plus adapté et un meilleur pronostic. »
    Bien sûr, la rapidité de la prise en charge est déterminante dans la survenue et la gravité de ces mécanismes endogènes délétères. Un patient arrivé tardivement au centre de santé pourra recevoir des dizaines d’ampoules d’antivenin sans voir son état s’améliorer significativement, alors qu’une seule aurait pu le guérir si elle avait été administrée précocement. « C’est pourquoi les efforts doivent dépasser le seul cadre technique, pour améliorer aussi la disponibilité en antivenin dans les régions à forte incidence d’envenimations, la qualité des soins dispensés localement et même l’acceptation de la prise en charge biomédicale par les populations, particulièrement en Afrique où cela reste un problème majeur, affirme Jean-Philippe Chippaux. Autant de sujets dont se sont saisies l’OMS et la Société africaine de venimologie. »


     

      Deux femmes portent sur leur tête une bassine contenant la récolte, dans une plantation de palmier à huile.

      © IRD - Alain Rival

      L’agro-industrie de plantation favorise la prolifération de certains serpents. L’incidence des envenimations peut être 10 fois supérieure chez les travailleurs de ce secteur à ce qu’elle est chez ceux pratiquant l’agriculture traditionnelle.

      Anthropisation et évolution du risque d’envenimation


      Humains et ophidiens ne font pas bon ménage :  les serpents sont éliminés ou s'éloignent des lieux où la densité humaine s'accroît.  Et, la plupart du temps, l’anthropisation des milieux réduit mécaniquement la densité des populations de serpents et l’incidence des envenimations. Il devrait donc y avoir un recul significatif du nombre d’accidents en Afrique subsaharienne, où les activités humaines sont en plein développement. Mais ce n’est pas le cas. Cela suggère que l’augmentation de la population humaine et l’adaptation de certaines espèces de serpent se combinent pour maintenir la charge des envenimations. « Quelques espèces, dont certaines dangereuses comme le cobra cracheur (Naja nigricollis), le cobra des forêts (Naja melanoleuca), la vipère heurtante (Bitis arietans)la grande vipère (Bitis arietans en savane et Bitis gabonica et Bitis rhinoceros en forêt), les vipères du genre Echis et le mamba vert (Dendroaspis angusticeps) notamment, s’adaptent en effet remarquablement aux bouleversements engendrés par la conquête humaine des milieux naturels, explique Christian A. S. Toudonou, spécialiste de l’écologie des reptiles à l’Université d’Abomey-Calavi, au Bénin. Elles prospèrent là où les activités anthropiques engendrent la multiplication de proies composant leur régime alimentaire plus ou moins varié : rongeurs, oiseaux, batraciens, chauve-souris. » Ainsi, le développement d’une agro-industrie de plantation et l’urbanisation rapide du continent, qui favorisent la prolifération des proies en leur fournissant une nourriture plus abondante que dans le milieu naturel, contribuent à transformer les équilibres des populations ophidiennes souvent au profit d’espèces venimeuses comme les cobras. Dans les plantations par exemple, leur concentration peut s’élever jusqu’à 200 individus à l’hectare (contre 10 à 25 dans le milieu naturel), et le taux d’incidence des envenimations y atteint jusqu’à 2 000 pour 100 000 travailleurs par an contre seulement 100 à 200 pour 100 000 dans l’agriculture traditionnelle.
      Dans les villes africaines et leurs environs, où l’urbanisation horizontale ménage encore des espaces propices aux serpents et où les proies commensales   attirées par les déchets sont nombreuses, le risque ophidien persiste, mais dans des proportions bien plus faibles qu’en milieu rural. Au Maghreb, le développement de populations de scorpions y est particulièrement intense avec une incidence de piqûres élevée.
      Enfin, le changement climatique est favorable aux populations de serpents, notamment lorsque l'environnement est plus chaud et humide et que les proies sont plus abondantes.

      Vue sur un village du Haut-Atlas, au Maroc, constructions traditionnelles avec toits plats terrasses, sur fond de montagne.

      Vivant dans les jardins, dans les maisons, dans les villages et même dans les villes, les scorpions constituent une menace domestique, particulièrement pour les enfants.

      © IRD - Olivier Barrière

      Le scorpionisme, menace domestique

      L’envenimation n’est pas qu’affaire de morsure. Avec les scorpions, elle est aussi le résultat de piqûres… Et si ces arthropodes venus du fond des âges tuent beaucoup moins que les reptiles, le poids du scorpionisme – c’est ainsi que l’on nomme les envenimations par piqûres de scorpion –, est un problème de santé publique pris au sérieux dans les sociétés concernées car les premières victimes sont les enfants en bas âge. Les recherches menées ont d’ores et déjà permis de limiter significativement la mortalité dans de nombreuses régions et les essais se poursuivent pour optimiser la prise en charge des envenimations sévères et de leurs complications spécifiques.

      Jusque dans les maisons

      Mexique, sud du Brésil et Amazonie sur le continent américain, Afrique du Nord, de l’Est et australe sur le continent africain, Moyen-Orient et Inde en Asie, l’aire de répartition des scorpions dangereux est plus limitée que celle des serpents venimeux. 

      Androctonus mauretanicus est une espèce spécifique du sud du Maroc dont les piqures sont redoutées

      © IRD - Max Goyffon & Claude Grenot

      Bloc de texte

      Mais la menace de ces arachnides est plus insidieuse en ce sens qu’elle s’étend du milieu rural au cœur des villes, et au sein même des maisons. « Certaines espèces se nourrissent d’insectes domestiques comme les cafards, vivent dans nos murs, dans les pièces d’habitation, dans les cours et les jardins, sortent chasser le soir, et les accidents sont très fréquents dans toutes la zone tropicale et subtropicale », explique Mabrouk Bahloul, médecin-réanimateur et professeur au centre hospitalier universitaire Habib-Bourguiba de Sfax en Tunisie. 

      De fait, le taux d’incidence des envenimations scorpioniques s’établit à 100 cas pour 100 000 habitants par an au Maghreb, qui est un des points chauds mondiaux du scorpionisme.

      Au Maghreb, le scorpionisme est un fléau qui frappe aussi dans les villes et et à l’intérieur même dans les maisons.

      © IRD - Thierry Ru

      Bloc de texte

      Quatre espèces, parmi les 1 500 inventoriées à l’échelle du globe et la quinzaine considérée comme potentiellement dangereuse pour l’être humain, y sont très redoutées : Androctonus australis, Buthus occitanus, Leiurus quinquestriatus et, plus spécifiquement au sud du Maroc, Androctonus mauretanicus. Elles sont caractérisées morphologiquement par des pinces fines et des queues relativement épaisses, munies à leurs extrémités d’un appareil venimeux, constitué d’une vésicule, prolongée d’un dard qui permet l’inoculation du venin. Cette inoculation est contrôlée par le scorpion, mais elle survient généralement à l’occasion d’un contact accidentel, et correspond souvent à une manœuvre défensive, si la victime pose le pied ou la main sur le scorpion, ou roule dessus dans son sommeil. D’ailleurs la plupart des blessures sont localisées à l’extrémité des membres. Si toutes les piqûres ne sont pas venimeuses, la gravité de celles qui le sont dépend pour partie de chaque scorpion…

      Venin complexe

      « La toxicité du venin scorpionique dépend en effet de sa composition, laquelle est à la fois très complexe et éminemment variable, indique le spécialiste. Outre l’espèce, l’âge, la taille, la nutrition du scorpion, et même la saison peuvent influer sur sa dangerosité. »

      Buthus occitanus est responsable d'une bonne part des envenimations par piqure de scorpion au Maghreb.

      © IRD - Claude Grenot

      Bloc de texte

      Un individu jeune, donc de petite taille, dispose par exemple d’une moindre quantité de venin à injecter à ses victimes. 
      Contenant des toxines qui agissent sur les canaux sodiques, potassiques et calciquesPores qui traversent la membrane de certaines cellules impliqués dans la transmission de de signaux électriques présents dans les cellules excitables, mais aussi différentes amines biogènesMolécule produite dans l'organisme et comportant un groupe amineSérotonine, kinine et histamine notamment1, des substances non protéiques et divers enzymes, les venins scorpioniques peuvent agir à trois niveaux. Ils perturbent le système nerveux, en agissant directement sur la jonction neuromusculaire des muscles striésMuscle cardiaque et muscles sous contrôle volontaire du système nerveux central, mais aussi en provoquant une poussée des catécholamines Composés organiques jouant un rôle d’hormone ou de neurotransmetteur comme l’adrénaline, la noradrénaline et la dopamine]jusqu’à 40 fois leur valeur de base – dans les cas extrêmes. Les venins peuvent aussi avoir une action cytotoxique au niveau cardiaque, cérébral (uniquement chez l’enfant), pulmonaire, hépatique et rénal. Enfin, l’envenimation peut entrainer des manifestations inflammatoires plus ou moins importantes, elles-mêmes éventuellement responsables de la gravité de l’état du patient. D’un faible poids moléculaire, le venin diffuse rapidement dans l’organisme, atteignant sa concentration maximale en 45 à 60 minutes, avant d’être naturellement évacué notamment par voie rénale. Aussi sombre que puisse être le tableau clinique, la plupart des piqûres de scorpion est sans grande gravité. Mais pas chez tous les patients. 

      Péril pédiatrique

      « La mortalité liée au scorpionisme est deux fois plus élevée chez les enfants que chez les adultes, indique Mabrouk Bahloul. Et les adultes victimes de formes sévères d’envenimation sont généralement des patients vulnérables, porteurs de comorbidités qui vont aggraver le pronostic. » Les jeunes enfants sont peut-être plus exposés aux piqûres car ils n’en connaissent pas le danger, jouent et déambulent au risque de déranger un scorpion commensal de la maison. Mais il existe surtout des facteurs de gravité liés à leur propre constitution : après une piqûre, et quelle que soit sa localisation, le venin diffuse plus rapidement et plus massivement vers les autres tissus et organes par la circulation lymphatique et sanguine chez les enfants que chez les adultes.

      Les enfants, et particulièrement les plus jeunes d’entre eux, sont les premières victimes des envenimations scorpioniques car il existe des facteurs de gravité liés à leur propre constitution.

      © IRD - Olivier Barrière

      Bloc de texte

      « Cette affinité tissulaire beaucoup plus importante chez les jeunes s’explique essentiellement par le rapport entre la dose injectée de venin et le poids ou la surface corporelleUne donnée plus précise que le poids, utilisée en pédiatrie pour calculer la concentration d’un principe actif dans l’organisme, et notamment pour définir la posologie d’un traitement1 de l’enfant, qui est relativement plus élevé que chez les adultes », explique le spécialiste. Donc pour une même dose de venin injectée, le taux sérique sera plus élevé chez les enfants avec comme conséquence une action cytotoxique et une réaction inflammatoire bien plus importantes. « Mais en plus, la densité en canaux sodiques voltage dépendant Canaux dont l’ouverture dépend du potentiel électrique de la membrane est plus grande chez l’enfant, ce qui entraine une plus forte sensibilité aux actions du venin sur le système nerveux par une décharge massive de neurotransmetteurs comme l’adrénaline », précise-t-il. L’ensemble de ces spécificités explique que le tableau clinique est généralement plus préoccupant dans la population pédiatrique. L’intensité et la multiplicité des signes cliniques permettent de caractériser la sévérité de l’envenimation et de ses complications éventuelles.

      Signes cliniques polymorphes

      Gros plan sur les chélicères d’Androctonus australis, qui sont les appendices buccaux caractéristiques des arachnides

      © IRD - Max Goyffon & Claude Grenot

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      Le plus souvent, dans 90 à 95 % des cas, le tableau clinique associé à l’envenimation scorpionique se limite à des signes locaux isolés. Les spécialistes parlent alors d’envenimation bénigne de stade 1, et préconisent un traitement symptomatique – par analgésiques – sans hospitalisation. Mais dans 5 à 10 % des cas, le tableau clinique associe aussi des signes généraux et digestifs, sans toutefois mettre en jeu le pronostic vital : c’est le stade 2, d’envenimation modérée. Ces manifestations cliniques générales – fièvre, agitation, hypersudation, priapisme et frissons – sont liées au dérèglement du système neurovégétatif. Celui-ci est affolé par la décharge massive de catécholamines et le syndrome inflammatoire. Les signes digestifs, vomissements, diarrhée, hypersalivation, ballonnement, douleur abdominale, sont plus fréquentes chez les enfants et leur survenue dépend aussi du type de scorpion. « À ce stade, l’administration d’un sérum antivenimeux spécifiqueIl s’agit d’un sérum anti-scorpionique, spécifique aux espèces présentes dans la région. En Tunisie il est bivalent contre Androctonus australis, Buthus occitanus. L’administration doit se faire dans la demi-heure à l’heure suivant la piqûre, au maximum trois heures après.1 est indiqué, en plus du traitement symptomatique, précise Mabrouk Bahloul. Et l’hospitalisation, pour observation du patient durant 24 heures, est nécessaire. »  

      Défaillance cardiaque

      Mais dans 1 à 2 % des cas, l’envenimation est bien plus grave et elle entraine une détresse respiratoire, due à un œdème pulmonaire engendré par la défaillance de la pompe cardiaque, voire un état de choc et des signes neurologiques.

      Le venin scorpionique peut conduire à des complications cardiaques sévères, liées à sa toxicité myocardique, à une violente décharge adrénergique associée à l'envenimation et à l’ischémie myocardique qui peut en découler.

      © Hôpital Charleville-Mézières

      Bloc de texte

      « Trois mécanismes peuvent concourir à cette atteinte cardiaque : la toxicité myocardique du venin lui-même, la décharge adrénergique qui fait emballer le rythme cardiaque – l’adrénaline, la noradrénaline et le neuropeptide Y, un neurotransmetteur, peuvent s’élever à 100 fois leur taux normal – au point de faire défaillir l’organe, et l’ischémie myocardiqueDiminution de l’apport sanguin artériel au cœur qui découle de cette défaillance liée à l’emballement », précise le scientifique. C’est le stade 3 : l’hospitalisation immédiate en réanimation s’impose, ainsi que l’administration d’un sérum antivenimeux. L’oxygénothérapie, avec ou sans ventilation mécanique, est nécessaire, en plus de l’antivenin et du traitement symptomatique. « En Afrique du Nord, où les venins entrainent une défaillance de la pompe cardiaque, nos recherches cliniques ont montré qu’il faut administrer de la dobutamine pour renforcer la contractilité myocardique et rétablir le débit du cœur, précise-t-il. Alors qu’en Inde, où les venins des scorpions entrainent une vasoconstriction généralisée, on a recours à des vasodilatateurs. » Les recherches menées récemment par les services de réanimations des hôpitaux de Sfax et Monastir, en Tunisie, ont en effet permis de caractériser la nature des atteintes cardiaques liées au scorpionisme local et d’optimiser la prise en charge sur ce plan crucial. D’ailleurs, au bout du compte, la plupart des patients récupèrent une fonction cardiaque normale et peuvent quitter l’hôpital au bout de cinq jours. 

      Atteinte neurologique

      Les hôpitaux tunisiens ont contribué à l’élaboration de protocoles de prise en charge des complications, qui ont fait drastiquement reculer la mortalité associée au scorpionisme.

      © OMS

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      Les complications neurologiques sont fréquentes chez l’enfant au cours des envenimations de stade 2 ou 3. Elles se manifestent par des troubles musculaires (agitation, spasmes musculaires, convulsions) ou cérébraux (coma plus ou moins profond). Ce dernier, de sombre pronostic, résulte du dysfonctionnement hémodynamique consécutif au dérèglement du système neurovégétatif. Chez le très jeune enfant, dont la barrière hémato-encéphalique est encore perméable, il est possible que les neurotoxines du venin agissent directement sur le fonctionnement du cerveau.
      « Si le jeune âge des patients (moins de cinq ans) représente un élément de mauvais pronostic, la mortalité a considérablement reculé ces dernières années en Tunisie avec la standardisation des protocoles de prise en charge et la bonne disponibilité des antivenins spécifiques produits localement. Grâce à cela, nous n’enregistrons plus que quelques décès, un à cinq, pour les 30 000 à 40 000 envenimations annuelles », conclut-t-il.


       

        Vue d'un quartier défavoris, rue non-bitumée, constructions précaires, matériaux hétéroclites.

        © IRD - Catherine Paquette

        Au Mexique, où vivent 289 des 1500 espèces connues de scorpions, les accidents sont très fréquents, particulièrement dans les zones défavorisées.

        Le Mexique gagne la lutte contre les envenimations scorpioniques

        Véritable haut lieu du scorpionisme, le Mexique est parvenu à contenir efficacement ce fardeau sanitaire. « Conscientes de l’enjeu de santé publique majeur que constituent les envenimations scorpioniques, les autorités médicales mexicaines ont commencé à prendre le problème au sérieux depuis plus d’un siècle, explique Jean-Philippe Chippaux, médecin et herpétologiste à l’IRD. Et ces efforts sont couronnés de succès ! » Le taux d’incidence des accidents scorpionique est très élevée dans ce pays : elle est de 230 piqûres par an pour 100 000 habitants, soit 300 000 piqûres traitées chaque année dans les centres de santé et les hôpitaux mexicains. Le taux est plus fort dans certaines régions, le centre du pays et la côte Pacifique. Les populations de scorpions se développent dans les lieux habités, particulièrement dans les zones défavorisées, et les piqûres se produisent le plus souvent dans les maisons. « Le nombre de piqûre est resté stable depuis le milieu des années 2000, indique le spécialiste. Mais la mortalité a spectaculairement reculé. » De 1 500 décès par an dans les années 1970, elle s’établit désormais à moins de 50 décès annuels aujourd’hui. « Ces progrès sont étroitement liés à l'amélioration continue des soins hospitaliers, à l'utilisation depuis 1995 d’antivenins composés de fragments d’anticorps hautement purifiés fabriqués localement – plus efficaces et mieux tolérés – et à un meilleur accès aux services de santé pour la majeure partie de la population mexicaine », conclut le scientifique.
         

        Le mamba vert (Dendroaspis viridis) est un élapidé arboricole qui s’est bien adapté aux milieux anthropisés. Extrêmement rapide et disposant d’un puissant venin neurotoxique, il est à l’origine de nombreux accidents mortels en Afrique.

        © IRD - Jean-François Trape

        Antivenins, la première ligne de soin

        Naguère tragiques et souvent fatales, les envenimations bénéficient aujourd’hui d’un traitement spécifique grâce à la découverte des sérums Composante liquide du sang privée des facteurs de coagulationantivenimeux. Le premier d’entre eux, élaboré en 1895 par le médecin Albert CalmetteÉgalement co-inventeur, avec Camille Guérin, du vaccin contre la tuberculose dirigé contre le pathogène responsable, le bacille de Calmette et Guérin (BCG)1, dans la foulée des travaux du pionnier de l’immunothérapie Louis Pasteur, était efficace contre un venin cobraïque.

        Dissection des glandes à venin de serpents Naja tripudians et Bungarus fasciatus pour la préparation de sérum anti-venimeux à l'Institut Pasteur de Saïgon vers 1900

        © Institut Pasteur

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        Si le principe de base et les techniques de production sont restés les mêmes depuis plus d’un siècle, les méthodes pour améliorer la qualité des sérums, leur efficacité et leur tolérance ont considérablement progressé. « Les travaux scientifiques sur le sujet suivent aujourd’hui des directions variées, explique Jean-Philippe Chippaux, médecin et herpétologiste à l’IRD. Au plan technologique, des recherches s’emploient à mettre au point et synthétiser un produit universel contre tous les venins. D’autres, plus pragmatiques, sont tournées vers l’amélioration de la disponibilité, de l’accessibilité et de l’acceptabilité des sérums efficaces existants, pour les populations qui en ont le plus besoin. » 

        Concentré d’immunité

        Pour éliminer rapidement le venin de l’organisme d’une victime d’envenimation, rien ne vaut des agents immunitaires aguerris ! Selon ce principe, les scientifiques ont eu l’idée d’hyperimmuniser des animaux, en les soumettant à des petites doses répétées de venin, pour ensuite récupérer leurs anticorps spécialisés contre les toxines contenues dans ledit venin. Il suffit alors de les administrer au patient mordu ou piqué pour soigner l’envenimation.

        Collecte du venin d'un serpent venimeux, au Congo, en vue d'élaborer du sérum antivenimeux

        © OMS

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        « Les fragments d’anticorps sélectionnés sont très spécifiques du venin à traiter, et ils vont former des complexes avec ses protéines pour favoriser son élimination de l’organisme », indique Sébastien Larréché, médecin et biologiste, spécialiste des envenimations à l’hôpital d’instruction des armées Bégin. 
        Le principe, simple et ingénieux, est le même depuis la mise au point de cette approche thérapeutique par les pasteuriens. Les animaux immunisés sont de grande taille, pour produire de grosse quantité de plasma Composante liquide du sang contenant sérum et facteurs de coagulationet d’agents immunitaires. Aujourd’hui, ces producteurs d’anticorps sont des équidés, des ovidés ou des camélidés. Ces derniers sont particulièrement intéressants car ils synthétisent des anticorps de plus petites tailles, bien mieux tolérés par l’organisme du patient. En effet, la tolérance aux antivenins est un problème : il ne s’agit pas d’administrer des sérums qui rendent aussi malades que le venin…

        Purification et tolérance

        Goutte de venin à l'extrémité des crochets d'une vipère heurtante (Bitis arietans), serpent venimeux qui possède des crochets pouvant dépasser 4 cm de long. Sa morsure est mortelle et les complications locales sont souvent très importantes.

        © IRD - Jean-François Trape

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        Longtemps les sérums antivenimeux ont eu la réputation – bien souvent justifiée – de provoquer des réactions anaphylactiquesChoc allergique entrainant des conséquences graves, voire engageant le pronostic vital sérieuses chez les patients traités. Leur utilisation nécessitait fréquemment la prise en charge de violents effets indésirables en plus des manifestations symptomatiques de l’envenimation. À tel point que les soignants se posaient parfois la question du bénéfice thérapeutique de leur emploi. Le problème venait notamment du sérum antivenimeux brut utilisé à l’origine et qui contenait de nombreuses protéines sans fonction antivenimeuse mais fortement allergènes. « Mais l’amélioration des techniques de purification et le développement des connaissances sur les protéines les plus dangereuses que contenaient les antivenins ont permis d’obtenir des produits beaucoup plus sûrs et dont l’efficacité à significativement progressé », estime Jean-Philippe Chippaux.

         

        Récolte du venin de Bungarus candidus, serpent de la famille des Elapidae appelé communément Bongare candide, par l’herpétologiste Alison Piquet.

        © IRD - Jean-Yves Meunier

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        De fait, les antivenins de bonne facture ne contiennent aujourd’hui que des immunoglobulines G (IgG)Un type d’anticorps entières ou des fragments d’immunoglobulines G – qui ont l’avantage d’être mieux tolérés que les IgG entières – spécifiques des toxines des venins ciblés, à l’exclusion de toute autre protéine. Et la fréquence des effets indésirables a considérablement chuté, tandis que le potentiel de neutralisation du venin s’est significativement amélioré. Enfin, à condition d’utiliser l’antivenin adapté…

        Polyvalence régionale

        Car si les pionniers pensaient tenir un traitement universel avec leur sérum anti-cobraïque, il s’est rapidement avéré que chaque espèce venimeuse, ophidienne ou pas, possède un venin très spécifique, avec son propre cocktail biochimique complexe de toxines et d’enzymes délétères. Aussi, faut-il immuniser les animaux producteurs d’anticorps avec le venin de chaque espèce ciblée pour obtenir des antivenins adaptés aux différentes menaces. Et, comme il n’est pas toujours simple d’identifier l’espèce à l’origine de l’accident, les antivenins sont désormais polyvalents à l’ensemble de la menace ophidienne ou scorpionique présente dans une région donnée : ils combinent des fractions immunitaires traitant les différents venins auxquels on peut être confronté.

        Récolte de venin de scorpion à l'Institut Pasteur de Tunis, pour élaborer du sérum anti-scorpionique

        © Institut Pasteur

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        Le sérum anti-scorpionique produit en Tunisie à l’institut Pasteur, par exemple, est ainsi efficace contre Androctonus australis et Buthus occitanus, les deux espèces dangereuses dans ce pays. 
        Cette spécificité des venins rend les antivenins complexes à concevoir et produire. Il faut en effet posséder des collections d’animaux venimeux vivants à prélever – ou recourir à des agents collecteurs de venin fiables –, purifier les venins à coup de biotechnologies sophistiquées, entretenir des parcs équins à immuniser et mener des recherches sur les animaux venimeux – reptiles ou arachnides – présents dans la zone ciblée par le produit… En outre, pour simplifier leur distribution et leur conservation dans les régions tropicales excentrées où ont lieu 95 % des envenimations et afin qu’ils soient transportés et stockés sans avoir à respecter de chaine du froid, les antivenins doivent idéalement être conditionnés sous forme lyophilisée.

        Coûteuse accessibilité

        Pour toutes ces raisons, les antivenins sont aussi coûteux à élaborer qu’à produire. Certains pays, où l’incidence des envenimations est importante, ont pris le parti de fabriquer leurs propres antivenins. Historiquement, c’est le cas du Mexique, du Brésil, du Costa Rica et de l’Inde qui fabriquent des sérums adaptés à leurs espèces venimeuses autochtones.

        Nécessitant une logistique lourde pour obtenir du venin et des anticorps, pour purifier, conditionner et diffuser les produits, les antivenins de qualité sont onéreux.

        © IRD - Jean-Yves Meunier

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        « En revanche, malgré la prégnance de la menace ophidienne en Afrique subsaharienne, il n’existe dans cette région du monde qu’un seul laboratoire sud-africain, produisant des antivenins qu’il réserve à son marché national, déplore Jean-Philippe Chippaux. Et ce vide a conduit de nombreux fabricant à développer des produits de piètre qualité ou à vendre des antivenins composés d’anticorps contre des espèces non présentes en Afrique ! » Quelques laboratoires pharmaceutiques occidentaux ont mis au point des sérums polyvalents adaptés aux venins africains. Mais, faute de marché local solvable, la plupart a renoncé ces dernières années, en convertissant leur chaine de production d’antivenins pour fabriquer des vaccins, avant même le début de la pandémie de Covid-19.

        Obstacles subsahariens

        De fait, l’emploi des antivenins est le plus souvent hors d’accès pour la bourse des patients africains. « Le traitement moyen coûte de 50 000 à 180 000 francs CFA75 à 270 €1 selon la quantité d’antivenin nécessaire, dépendante de la gravité de l’envenimation et du délai pour recourir aux soins biomédicaux », témoigne Blaise Adelin Tchaou, médecin anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalo-universitaire au centre hospitalier universitaire Borgou-Alibori, de Parakou au Bénin. Ce praticien hospitalo-universitaire participe à des travaux visant à évaluer la sévérité des complications hémorragiques et à prendre en charge les défaillances rénales consécutives aux envenimations.

        Les travaux agricoles, comme le ramassage de tiges de vétiver – matière première artisanale – dans la région de Dapaong au Togo, sont l’occasion de funestes rencontres avec les serpents venimeux qui peuplent les espaces naturels.

        © IRD - Typhaine Chevallier

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        La plupart des victimes étant des travailleurs du secteur agricole, cultivateurs ou éleveurs, le coût du traitement est un obstacle majeur à la prise en charge. Le financement de ces produits high-tech est un enjeu qui ne peut reposer sur les seules ressources des populations rurales subsahariennes, dont le revenu mensuel moyen dépasse rarement 30 € par ménage. « Des initiatives ont vu le jour ici et là pour améliorer l’accès aux antivenins, mobilisant des subventions publiques au Togo, au Cameroun et au Burkina Faso, ou organisant la solidarité communautaire avec des délais de recouvrement des frais de traitement adaptés à l’épargne traditionnelle, explique Jean-Philippe Chippaux. Mais les obstacles dépassent le seul aspect financier, ils tiennent aussi à la formation des soignants, à l’organisation de la logistique pharmaceutique et à des aspects culturels profondément ancrés dans la société. »  La mobilisation lancée par l’OMS contre les envenimations par morsure de serpent vise à traiter ces différents chantiers.

        Posologie et inhibiteurs d’enzymes

        « Comme les antivenins sont des traitements coûteux, mais aussi parce que l’emploi de doses trop importantes augmente le risque de mauvaise tolérance, des recherches sont menées actuellement pour optimiser les protocoles d’administration et déterminer la posologie nécessaire selon les cas, indique Sébastien Larréché. Il s’agit de définir les quantités de produit suffisantes pour éliminer rapidement la totalité du venin. » En ce sens, les travaux s’emploient à élaborer des tests diagnostics évaluant la gravité de l’envenimation, qui permettraient d’identifier les patients nécessitant plus d’antivenin ou son renouvellement dans les heures ou les jours suivant l’accident.

        Manipulation d'échantillons de venin de serpent Bitis arietans, à l'Institut Pasteur de Côte d'Ivoire à Adiopodoumé, en 2017

        © Institut Pasteur - Nabil Zorkot

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        Une autre voie innovante consiste à identifier des inhibiteurs de certains enzymes contenus dans les venins. Les enzymes agissent en modifiant la structure chimique de substances présentes dans l’organisme pour leur conférer une action toxique. Certaines sont responsables de troubles majeurs de l’hémostaseEnsemble des mécanismes qui concourent à l’arrêt des saignements sanguins, d’autres sont impliquées dans les nécroses. « Mais ce qui est intéressant, c’est que certains, comme les phospholipases A2, sont communs aux venins des vipéridés et des élapidés, indique le scientifique. De ce fait, les inhibiteurs de ces enzymes sont une piste crédible pour élaborer un antivenin universel de synthèse. Les effets prouvés sur des modèles animaux restent cependant à établir chez l’humain », conclut Sébastien Larréché.


         

          Porte des urgences, dans le bâtiment simple d'un hôpital en zone tropicale.

          © OMS

          Enjeu sanitaire majeur en zone tropicale, les envenimations y représentent une part substantielle des admissions dans les structures hospitalières.

          Stratégie mondiale et initiative africaine


          Trop c’est trop ! « Pour réduire de 50 % le nombre de décès et d’invalidités liés aux envenimations par morsure de serpent à l’horizon 2030, l’Organisation mondiale de la santé a mis sur pied en 2019 une stratégie spécifique de prévention et de lutte », explique Jean-Philippe Chippaux, herpétologiste et médecin à l’IRD. Elle se décline en quatre volets principaux visant à informer et mobiliser les communautés afin de prévenir les envenimations et augmenter le recours au traitement, à garantir l’accès à des traitements sûrs et efficaces, à intégrer la prise en charge des envenimations en renforçant les systèmes de santé et à créer une coalition mondiale pour promouvoir et financer cette stratégie et accélérer la recherche sur de nouveaux traitements, produits de diagnostic et interventions médicales. « L’aspect accessibilité aux traitements cible en premier lieu l’Afrique, où il existe un écart abyssal entre la problématique des envenimations et les ressources pour les soigner. L’aspect amélioration des produits cible quant à lui l’Asie où la qualité des antivenins produits est souvent très insuffisante », précise le spécialiste. 
          À l’image de la coalition mise en place pour lutter contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, cette approche s’emploie à mobiliser d’abondantes ressources auprès de grandes ONG, fondations internationales et autres généreux donateurs.
          « Mais l’Afrique subsaharienne, qui est l’épicentre de la question des envenimations par morsure de serpent, a ses propres caractéristiques et contraintes, rappelle le scientifique. Pour mieux y répondre, la Société africaine de venimologie propose à l’OMS d’adapter sa stratégie mondiale au contexte local. » Cette association, qui rassemble plus de 200 chercheurs et praticiens africainsTant d’Afrique anglophone que francophone1, veut plutôt développer des ressources locales, trouver des modes de financementEn mobilisant les États, les collectivités locales mais aussi les entreprises – de l’agro-industrie notamment – dont les travailleurs sont très surexposés.1 ou des moyens de réduire les coûts, pour rendre les traitements plus accessibles. « Car le problème pour les patients africains n’est pas d’accéder à de nouveaux antivenins high-tech issus d’innovations à venir, mais bel et bien de disposer près de chez eux des produits déjà existants et éprouvés, dans des conditions d’accessibilité matérielle réalistes », estime le chercheur.

            Groupe d'enfants africains très souriants.

            La prise en charge biomédicale des envenimations, avec administration d’antivenin et traitement des symptômes, se heurtent en Afrique subsaharienne à des obstacles culturels et d’ordre pratique.

            © IRD - Philippe Bousses

            L’équation culturelle subsaharienne

            Les morsures de serpents ne sont pas apparues avec l’invention des sérums antivenimeux et de la prise en charge biomédicale ! Depuis le fond des âges, les sociétés humaines, et particulièrement celles qui sont très exposées à la menace ophidienne, ont développé des représentations, des pratiques et des croyances autour des serpents et des envenimations qui perdurent pour certaines encore aujourd’hui. « En Afrique subsaharienne, ces systèmes culturels font pour partie obstacle à la prise en charge biomédicale, ou à son efficacité, et s’y substituent quand elle est défaillante, explique Jean-Philippe Chippaux, médecin et herpétologiste à l’IRD. Et si les travaux en anthropologie de la santé ne font que débuter sur le sujet, ils sont pourtant indispensables pour soutenir toute politique visant à mettre les soins appropriés à disposition de tous les patients. »

            La morsure d’Echis ocellatus, un vipéridé répandu de l’Afrique de l’Ouest à l’Afrique centrale, est très souvent mortelle faute de soins appropriés..

            © IRD - Jean-François Trape

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            De fait, l’appréhension et l’intégration des facteurs culturels est un préalable pour convaincre les patients, les soignants, les populations rurales concernées et même les guérisseurs traditionnels du bien-fondé des traitements associant antivenin et prise en charge clinique des symptômes et des complications des envenimations. Des chercheurs, anthropologues et spécialistes des sociétés africaines, sondent en ce sens la question…

            Terreur reptilienne

            « D’une société à une autre, il existe parfois de grandes différences dans la manière de réagir face au hasard que constitue la rencontre avec un serpent. Ainsi, dans de nombreuses populations, cela est pris pour un mauvais présage, un signe funeste du monde des esprits. Et à l’inverse, chez certains chasseurs pygmées, c’est surtout considéré comme l’occasion de ramener une viande ophidienne appréciée, particulièrement s’il s’agit d’un python ou d’une vipère de grande taille, explique Romain Duda, anthropologue post-doctorant à l’Institut Pasteur, spécialiste des relations entre humains et animaux en Afrique centrale. Mais il y a aussi des récurrences, des points communs à toute les sociétés humaines, sur la place du serpent dans les récits mythologiques, dans les peurs collectives, comme l’ont établi des travaux en anthropologie évolutiveChamp de recherche interdisciplinaire, mobilisant à la fois des analyses génétiques, cognitives, linguistiques, culturelles ou de systèmes sociaux, pour étudier l'histoire de l'humanité d'un point de vue de son évolution. »

            Chez certains chasseurs pygmées, la rencontre avec un python (comme ici) ou une vipère de grande taille est avant tout l'occasion de ramener une viande ophidienne appréciée.

            © Romain Duda

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            Car le serpent a toujours été une menace pour notre espèce comme pour les grands singes. Des recherches ont ainsi montré que ces reptiles suscitent une peur innée chez tous les primates, dont les humains, et, selon la théorie de la détection du serpentUne hypothèse émise par les chercheurs en psychologie évolutive dès les années 1970, dans le sillage de l’anthropologue Lynne Isbell, et reprise récemment dans des travaux sur la réaction des nourrissons à la vue de serpents ou d’araignées.1, cela aurait même pu avoir un impact dans notre évolution notamment sur nos capacités visuelles à repérer les mouvements spécifiques des serpents. 
            « Cet animal a toujours été un prédateur, susceptible de donner la mort, et qui plus est, une mort rapide, ce qui n’est pas anodin, précise le spécialiste. Deux facteurs affectent également les représentations locales : la morphologie et le comportement des serpents. » Car dans beaucoup de sociétés, les animaux qui ont une forme ou une façon d’être un peu particulière, par rapport aux autres espèces du règne animal, vont être investis d’un statut spécial dans le panthéon de la faune locale. C’est le cas des oiseaux nocturnes, d’animaux hybrides comme les mammifères marins, du chimpanzé et du gorille qui sont si proches des humains. Et c’est bien sûr le cas des serpents. 

            Place symbolique singulière

            « Cette sorte de singularité, qui existe dans les rapports entre l’espèce humaine et le serpent, pourrait expliquer la place qu’il occupe dans les questions relatives à l’origine du monde et dans de grands récits fondateurs pour de nombreuses sociétés », rappelle le spécialiste. 

            Un cobra égyptien, dit aussi naja d’Egypte, (Naja haje) en position d’attaque. Cet élapidé, présent dans presque toute l'Afrique et dans la péninsule arabique, est dangereux de jour comme de nuit.

            © IRD - Jean-François Trape

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            Ainsi, pour plusieurs populations d’Afrique centrale comme les Mpiemu de République centrafricaine ou les Beti du Cameroun, l’histoire de leur ethnie met en exergue le rôle essentiel du serpent : les ancêtres ont traversé tel fleuve sur le dos du serpent, pour parvenir et s’établir à l’endroit où vivent actuellement leurs descendants. Il faut noter qu’il existe aussi en Amérique du Sud et en Amazonie tout un narratif comparable autour du serpent. De plus, l’évangélisation des régions du sud a exporté vers les populations africaines les mythes bibliques entourant le rôle sulfureux du serpent, associé aux funestes desseins diaboliques…
            Dans ce cadre où se mêlent bien souvent mythologie et croyances, la rencontre avec le serpent – et la morsure qui peut en découler – n’est pas nécessairement vue comme le fait du hasard, de l’accidentel. « Dans les communautés rurales du Bénin, comme dans de nombreux autres contextes africains, il y a deux façons distinctes d’appréhender les envenimations, explique Roch Houngnihin, anthropologue à l’Université d’Abomey-Calavi qui travaille sur la perception et la prise en charge des accidents liés aux serpents dans son pays. Plusieurs critères peuvent concourir pour les qualifier et cela va ensuite influer sur le choix de tel ou tel recours thérapeutique – si tant est que les facteurs économiques et la disponibilité de l’offre biomédicale permettent un tel choixLa non-disponibilité de sérum dans les zones de fortes prévalence – loin des centres urbains mieux dotés en infrastructures sanitaires – et leur coût élevé font que le choix n’en n’est pas toujours un.1, ce qui n’est pas toujours le cas. »

            Morsures naturelles et morsures sorcellaires

            Ainsi, selon l’espèce de reptile, les conséquences immédiates de l’accident et la persistance des signes cliniques, une envenimation par morsure de serpent va être tenue pour naturelle ou, à l’inverse, considérée comme relevant de la sphère sorcellaire.

            Des espèces dangereuses de serpents sont paradoxalement réputées inoffensives dans certaines communautés rurales d’Afrique de l’Ouest, où l’on considère que leur morsure relève de la sorcellerie et non de l’accident.

            © IRD - Jean-François Trape

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            « Certains serpents – pourtant venimeux – sont réputés inoffensifs dans les communautés rurales, indique le chercheur béninois. S’ils viennent à mordre, ce n’est pas un accident, c’est le fait d’un envoutement, d’un sort jeté par un tiers. Et logiquement les soins ne sont pas du ressort du centre de santé car, qui mieux qu’un guérisseur traditionnel saurait soigner une morsure relevant de la sorcellerie ? » 
            Deux autres facteurs, le « pic de gravité » et la « guérison tardive » concourent à établir l’origine mystique de l’accident et plaident en faveur d’un recours au guérisseur. Le premier correspond à l’apparition d’une symptomatologie grave dans les heures suivant la morsure. Le second vient plutôt confirmer la nature sorcellaire de l’envenimation et le choix de se rapprocher du guérisseur puisqu’il s’agit de la persistance des signes cliniques sévères plusieurs jours après l’accident… « Quand une morsure de serpent est mortelle, chez les pygmées Baka du Cameroun, elle est quasi systématiquement associée à une attaque de sorcellerie, confirme Romain Duda. Ce qui n’est pas le cas lorsqu’elle n’est pas fatale. » Ces critères, qui sont presque toujours associés aux accidents avec les serpents venimeux présents en Afrique subsaharienne, incitent la grande majorité des patients – 80 % d’entre eux au Bénin, plus ailleurs – à consulter en premier lieu les guérisseurs.

             

            Faute de pouvoir disposer des soins biomédicaux adaptés à proximité, 80 % des victimes d’envenimations en Afrique subsaharienne sont prises en charge par des guérisseurs traditionnels, qui sont souvent plus aptes à rassurer qu’à sauver.

            © IRD - Jean-Jacques Lemasson

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            Spécialistes traditionnels

            « Même s’ils sont moins nombreux que les guérisseurs dédiés à des affections plus fréquentes en milieu rural comme le paludisme, les plaies ou les fractures, il y a dans chaque village ou presque un guérisseur spécialiste des envenimationsSelon le rapport Politique nationale de la pharmacopée et de la médecine traditionnelle, 2019, du ministère béninois de la santé1, explique Roch Houngnihin. Leur intervention repose notamment sur l’utilisation de plantes médicinales supposées efficaces contre les envenimations, le plus souvent préparées sous forme de poudre à ingérer ou à appliquer dans des scarifications pratiquées autour de la plaie. » Leurs soins font également appel à des emprunts culturels, comme la pose de garrots et le recours à la pierre noire (voir Encadré), des instruments et techniques promus naguère dans les régions tropicales par les missionnaires chrétiens occidentaux et dont l’efficacité au plan clinique a été infirmée depuis. « Nous entamons des recherches sur les plantes utilisées en médecine traditionnelle, pour les inventorier, les identifier au plan taxonomique et, à terme, évaluer leurs propriétés pharmacologiques réelles, voire leurs molécules d’intérêt », indique le scientifique béninois.

            Autel sacrificiel d’un guérisseur fon - des praticiens qui peuvent être sollicités pour traiter et interpréter le sens d'une envenimation au Bénin.

            © IRD - Marc Egrot

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            La prise en charge repose aussi sur la gestion des aspects magiques de l’envenimation. Elle fait appel, selon les croyances locales, à différents rites et pratiques. Dans le sud du Bénin et du Nigéria voisin, aire culturelle des groupes Fon et Yoruba, on a recours au diagnostic d’un praticien de la géomancie divinatoire Fâ, pour déterminer l’origine naturelle ou pas de la morsure et les modalités d’une prise en charge efficace. Le traitement de l’envoutement, ici comme ailleurs, passe par des protocoles souvent codifiés. « Ainsi, pour exorciser il faut symboliquement retirer la “dent” du serpent de la plaie, une fois les symptômes apaisés, avec des rituels sacrificiels et des invocations, précise Roch Houngnihin. Et, il arrive souvent que l’infirmier recommande au patient soigné dans une structure de santé, de retourner ensuite dans son village faire retirer la dent du serpent par un guérisseur spécialisé, pour consolider la guérison. »
            Car la répartition des rôles, entre médecine traditionnelle et offre biomédicale est loin d’être simple.

            Réconforter plus que sauver

            « Corollaire des problèmes de disponibilité, de qualité et d’accessibilité des sérums antivenins, voire de compétence des personnels de santé, les structures sanitaires africaines souffrent d’un déficit de confiance s’agissant de la prise en charge des envenimations, reconnait Jean-Philippe Chippaux. Et les victimes sont le plus souvent orientées vers la médecine traditionnelle qui est pourtant plus apte à réconforter qu’à sauver. » 

            Le calcul bénéfice risque à préférer l’intervention du guérisseur villageois peut se poser, lorsque le premier dispensaire - où la disponibilité d’antivenin est assez hypothétique - se trouve à plusieurs heures de moto.

            © IRD - Typhaine Chevallier

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            « Pour autant, il ne faut pas mésestimer la prise en charge psychosociale accomplie par le guérisseur au village, estime Romain Duda. Il va très rapidement rassurer le patient, l’empêcher de paniquer, de trop s’agiter, ce qui est précieux pour l’évolution de son état général. Et, le calcul bénéfice-risque à préférer son intervention peut vraiment se poser, lorsque le premier dispensaire – où la possibilité d’être bien soigné est soumise à la disponibilité assez hypothétique d’antivenin – se trouve à plusieurs heures de moto ! » D’ailleurs, les populations ne voient pas la médecine moderne comme une alternative aux soins ancestraux, mais plutôt comme une approche complémentaire. Elles combinent ainsi aisément les recours à l’une ou à l’autre en attribuant, par exemple, le soin des « envenimations naturelles » au centre de santé et celui des « envenimations sorcellaires » au guérisseur traditionnel. Ou plus pragmatiquement, en choisissant un parcours de santé plutôt que l’autre en fonction de la disponibilité des traitements, de la sévérité apparente des signes et des moyens dont ils disposent, comme l’ont montré les recherches menées au Bénin.  
            De fait, la médecine traditionnelle est, et restera longtemps, une composante indissociable de la question des envenimations en Afrique subsaharienne.

            Associer les guérisseurs

            Véritables experts des aspects sociaux et culturels du traitement des morsures de serpents, bien insérés dans le tissu économique et social des soins, notamment en zone rurale, et jouissant de la confiance de la majeure partie de la population, les guérisseurs traditionnels sont des interlocuteurs incontournables pour toute politique de santé publique en la matière. Leur adhésion devra être négociée, car ils sont très actifs pour maintenir leur position face aux centres de santé. « Il faut absolument associer ces acteurs à la stratégie de prévention et de lutte contre les envenimations coordonnée par l’OMS pour réduire la mortalité et les invalidités liées aux morsures de serpent en Afrique, affirme Jean-Philippe Chippaux. C’est une condition essentielle pour obtenir l’acceptabilité de la démarche biomédicale et parvenir à sa large promotion dans les sociétés concernées. »

            Rares sont les centres de santé ruraux en Afrique subsaharienne, pourtant les plus proches de la majorité des victimes d’envenimations, à disposer d’antivenins adaptés aux serpents de la région et de personnels de soins accoutumés à les utiliser.

            © IRD - Michel Fromaget

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            Mais en plus, il va falloir mettre les bouchées doubles côté recherche en sciences sociales. « Il y a encore assez peu de travaux d’anthropologie sur l’envenimation ophidienne, sur les pratiques et les représentations des différentes populations vis-à-vis des serpents, estime Romain Duda. Combler cette lacune scientifique est vital pour mieux comprendre les différentes réactions des individus suite à une morsure ou un simple contact visuel avec un serpent, et pour saisir le sens qui est associé à ces évènements. Ces connaissances seront précieuses pour appuyer le volet de la stratégie mondiale de l’OMS visant à « informer et mobiliser les communautés afin de prévenir les envenimations par morsure de serpent et augmenter le recours au traitement. »


             

              Une main africaine présente une pierre noire, semblabre à un morceau de charbon taillé en parallélépipède rectangle, dont la taille se situe entre celle d'une clé USB et d'une petite boite d'allumettes.

              © Canal blog

              Malgré son inefficacité à soigner les envenimations – scientifiquement établie -, la pierre noire continue d’être utilisée dans des centres de santé reculés et par les guérisseurs villageois.

              Pierre noire, Pères blancs et effet placébo


              Rapportée d’Extrême-Orient par les jésuites au XVIIe siècle, la pierre noire est largement distribuée dès la fin du XIXe siècle par les Pères blancsMissionnaires religieux occidentaux pour soigner les envenimations par morsure de serpent et piqûre de scorpion en Afrique. Elle y a depuis fait florès : bon nombre de pharmacies la commercialisent, les guérisseurs traditionnels l’utilisent couramment, on y a même recours dans certains centres de santé en zone reculée. Dispositif médical rudimentaire, souvent contrefaite localement, la pierre noire est un fragment d’os lentement carbonisé en milieu pauvre en oxygène (comme le charbon de bois). Elle est placée sur la morsure pour absorber le venin. « La pierre noire colle à la peau, comme si elle aspirait le venin, puis elle tombe donnant l’impression que ça a extrait le mal, explique Romain Duda, anthropologue post-doctorant à l’institut Pasteur. Sauf que c’est une extraction symbolique du mal, et ça ne permet pas de retirer le venin : si la quantité infectée est mortelle, la personne va de toute façon succomber. S’il y a une morsure sèche, sans injection substantielle de venin, elle ira mieux, survivra, et on attribuera le succès de la guérison à la pierre noire. »
              Car dès le XVIIIe siècle, Franscisco Redi, le père de la toxinologieDiscipline étudiant les animaux venimeux et venins, a établi l’inefficacité de la pierre noire au terme d’expérimentations menées entre 1662 et 1671. Ce résultat a été confirmé par les recherches scientifiques récentes sur le sujet : l’expérimentation menée in vivo sur des modèles animaux prouve que la pierre noire extrait moins d’un millième de la quantité de venin injectée, que ce soit celui de vipère, de cobra ou de mamba ! Son action n’est donc pas suffisante pour influer sur le pronostic d’une envenimation, pas même pour infléchir son évolution symptomatologique. Elle s’apparente tout au plus à celle d’un placébo.